2021年6月22日14時(shí)35分，中交二公局第二工(gōng)程有限公司龍潭長江大(dà)橋工(gōng)程南京栖霞區(qū)境内南錨碇建設工(gōng)地，在沉井第九節接高(gāo)施工(gōng)過程中，發生一起模闆坍塌事(shì)故，事(shì)故造成3人死亡，12人受傷，直接經濟損失約958萬元。

事(shì)故發生後，省委省政府、市委市政府高(gāo)度重視(shì)，省、市領導分别作(zuò)出指示批示，要求全力做好(hǎo)事(shì)故救援、善後處置和(hé)調查處理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。根據《中華人民共和(hé)國安全生産法》《生産安全事(shì)故報(bào)告和(hé)調查處理(lǐ)條例》（國務院令第493号）等有關法律法規，南京市政府批準成立了(le)龍潭長江大(dà)橋南錨碇工(gōng)程“6•22”沉井模闆坍塌事(shì)故調查組（以下(xià)簡稱“事(shì)故調查組”），市應急管理(lǐ)局、市交通運輸局、市公安局、市總工(gōng)會(huì)及栖霞區(qū)政府爲成員單位，全面負責事(shì)故調查工(gōng)作(zuò)。同時(shí)，邀請(qǐng)市紀委監委參加，并聘請(qǐng)建築施工(gōng)、結構工(gōng)程等領域的專家參與事(shì)故調查工(gōng)作(zuò)。

事(shì)故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事(shì)求是、注重實效”和(hé)“四不放(fàng)過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調取監控、詢問當事(shì)人、查閱資料、專家論證，查明(míng)了(le)事(shì)故發生的經過和(hé)原因，認定了(le)事(shì)故性質和(hé)責任，提出了(le)對(duì)相關責任人、責任單位的處理(lǐ)建議(yì)和(hé)事(shì)故防範整改措施。

一、工(gōng)程概況

（一）龍潭過江通道(dào)項目概況

龍潭過江通道(dào)項目（即“龍潭長江大(dà)橋”）位于長江南京段與鎮揚段分界處，北起儀征境内江北長江大(dà)堤，向南跨越長江，經南京龍潭，止于S338省道(dào)，線路全長4.925公裏。主橋爲主跨1560m鋼箱梁懸索橋，按雙向六車道(dào)高(gāo)速公路标準建設，設計(jì)時(shí)速100公裏/小(xiǎo)時(shí)。南北塔采用(yòng)群樁基礎，北錨碇采用(yòng)圓形地連牆基礎，南錨碇采用(yòng)矩形沉井基礎。

圖1  龍潭過江通道(dào)項目地理(lǐ)位置圖

（二）項目立項及批準情況

2018年12月20日，江蘇省發改委批複同意實施龍潭過江通道(dào)項目。2019年1月29日，江蘇省發改委批複同意龍潭過江通道(dào)工(gōng)程可行性研究報(bào)告；8月13日，江蘇省發改委批複同意龍潭過江通道(dào)工(gōng)程初步設計(jì)；8月21日，江蘇省交通運輸廳批準龍潭過江通道(dào)主橋（塔、錨）施工(gōng)圖設計(jì)。2020年3月28日，自(zì)然資源部批準龍潭過江通道(dào)工(gōng)程建設用(yòng)地；4月27日，江蘇省交通運輸廳批準龍潭過江通道(dào)LT-A1标段北錨碇、LT-A2标段北塔、LT-A4标段南錨碇工(gōng)程施工(gōng)許可。

(三）LT-A4标段南錨碇沉井工(gōng)程概況

圖2  南錨碇區(qū)位圖

南錨碇采用(yòng)矩形沉井基礎，沉井長和(hé)寬分别爲73.4m和(hé)56.6m（第一節沉井長73.8m，寬57.0m），沉井高(gāo)50m，共分九節，第一節爲鋼殼混凝土沉井，高(gāo)8m；第二至九節均爲鋼筋混凝土沉井，其中第二、三節爲6m高(gāo)，第四至六節均爲5m高(gāo)，第七、八節爲4m高(gāo)，第九節爲7m高(gāo)。沉井封底混凝土厚爲10m。沉井頂面标高(gāo)爲+4.0m，基底标高(gāo)爲-46.0m。

沉井第一至八節共設有30個井孔，第一節沉井井壁厚2.2m，隔牆厚1.4m；第二至八節沉井井壁厚2.3m，隔牆厚2.0m；第九節沉井中間未設有隔牆，井壁厚1.65m。

圖3  南錨碇沉井三維效果圖

（四）南錨碇沉井接高(gāo)下(xià)沉流程

南錨碇沉井總體分3次接高(gāo)3次下(xià)沉，第1次接高(gāo)第一至三節，下(xià)沉至-12m；第2次接高(gāo)第四至六節，下(xià)沉至-30m；第3次接高(gāo)第七至九節，下(xià)沉至-46m。

2020年6月15日，南錨碇沉井工(gōng)程開(kāi)工(gōng)。11月22日完成沉井第1次接高(gāo)（第一至三節）施工(gōng)，12月28日完成沉井第1次下(xià)沉。

2021年3月21日完成沉井第2次接高(gāo)（第四至六節）施工(gōng)，5月5日完成沉井第2次下(xià)沉。

2021年6月11日完成沉井第七至八節接高(gāo)施工(gōng)，至6月22日事(shì)故發生時(shí)，正在進行沉井第九節接高(gāo)模闆安裝施工(gōng)。

二、相關單位及合同簽訂情況

（一）相關單位情況

1.建設單位。江蘇省交通工(gōng)程建設局（以下(xià)簡稱“省交建局”），是江蘇省交通運輸廳管理(lǐ)的副廳級事(shì)業單位，承擔國家、省重點和(hé)大(dà)中型交通工(gōng)程項目的建設管理(lǐ)，住所爲南京市石鼓路69号。2019年3月29日,該局成立龍潭長江大(dà)橋建設指揮部（以下(xià)簡稱“大(dà)橋建設指揮部”），具體負責龍潭長江大(dà)橋工(gōng)程項目建設管理(lǐ)。

2.施工(gōng)總承包單位。

（1）中标單位：中交第二公路工(gōng)程局有限公司（以下(xià)簡稱“中交二公局”），住所爲陝西省西安市雁塔區(qū)丈八東路262号，法定代表人趙某遠，經營範圍包括道(dào)路、橋梁、碼頭、機場跑道(dào)、水(shuǐ)壩的土建工(gōng)程等。持有建築業企業資質證書（編号：D161020748），資質類别及等級爲公路工(gōng)程施工(gōng)總承包特級，持有建築施工(gōng)安全生産許可證（編号：（陝）JZ安許證字[2011]000029），以上(shàng)證書均在有效期内。

（2）實施單位：中交二公局第二工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱“中交二公局二公司”），是中交二公局下(xià)屬全資子公司，住所爲陝西省西安市高(gāo)新區(qū)長安科技産業園企業壹号公園29号，法定代表人馬某勇，經營範圍包括公路、橋梁、交通工(gōng)程、土石方工(gōng)程及公共設施工(gōng)程的施工(gōng)等。持有建築業企業資質證書（編号：D161132819），資質類别及等級爲公路工(gōng)程施工(gōng)總承包壹級，持有建築施工(gōng)安全生産許可證（編号：（陝）JZ安許證字[2009]000033-2/1），以上(shàng)證書均在有效期内。2019年11月10日，中交二公局發文(wén)，授權中交二公局二公司負責龍潭過江通道(dào)主體工(gōng)程施工(gōng)項目LT-A4标段的實施和(hé)管理(lǐ)，并負責項目進度、質量、安全、環保、技術、經營等方面工(gōng)作(zuò)。2019年12月8日，中交二公局成立龍潭過江通道(dào)工(gōng)程LT-A4段項目經理(lǐ)部（以下(xià)簡稱“項目部”），具體由中交二公局二公司負責管理(lǐ)。

3.勞務單位。來(lái)安縣華新建築工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱“來(lái)安華新公司”），住所爲來(lái)安縣南大(dà)街建陽樓，法定代表人陳某先，經營範圍包括市政公用(yòng)工(gōng)程施工(gōng)，建築工(gōng)程勞務分包，鋼結構加工(gōng)、修理(lǐ)修配、工(gōng)程施工(gōng)等。持有建築業企業資質證書（編号：D334144755），資質類别及等級爲鋼結構工(gōng)程專業承包三級，持有建築施工(gōng)安全生産許可證（編号：（皖）JZ安許證字[2020]019162），以上(shàng)證書均在有效期内。

4.監理(lǐ)單位。中鐵(tiě)武漢大(dà)橋工(gōng)程咨詢監理(lǐ)有限公司（以下(xià)簡稱“中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司”），住所爲武漢經濟技術開(kāi)發區(qū)博學路8号，法定代表人毛某明(míng)，經營範圍包括工(gōng)程監理(lǐ)、工(gōng)程測量；工(gōng)程試驗檢測；市政基礎設施工(gōng)程：一類（道(dào)路、橋梁工(gōng)程、軌道(dào)交通勘察）施工(gōng)圖審查；工(gōng)程代建、工(gōng)程項目管理(lǐ)等。持有公路工(gōng)程甲級監理(lǐ)資質證書（編号：交監公甲第314-2008号）、特殊獨立大(dà)橋專項監理(lǐ)資質證書（編号：交監公橋第062-2008号），以上(shàng)證書均在有效期内。

5.安全生産監管單位。江蘇省交通運輸綜合行政執法監督局（以下(xià)簡稱“省交通綜合執法局”），是江蘇省交通運輸廳直屬事(shì)業單位，住所爲南京市石鼓路69号。内設交通工(gōng)程質量執法監督局，負責交通建設工(gōng)程安全生産監督管理(lǐ)，對(duì)交通項目實施過程中的違法行爲進行行政處罰。

（二）合同簽訂情況

1.施工(gōng)合同。2019年11月15日，省交建局與中交二公局簽訂龍潭過江通道(dào)主體工(gōng)程施工(gōng)項目LT-A4标段總承包合同，合同範圍包括龍潭過江通道(dào)工(gōng)程跨江大(dà)橋主橋南錨碇沉井基礎、錨體的施工(gōng)，錨固系統的施工(gōng)，錨體内部爬梯、樓梯和(hé)平台等附屬設施的施工(gōng)，以及錨碇施工(gōng)前的改河(hé)工(gōng)程施工(gōng)。合同總價約4.43億元，計(jì)劃工(gōng)期33個月。同時(shí)，雙方簽訂安全生産協議(yì)，明(míng)确各自(zì)安全生産責任。

2.勞務分包合同。2020年10月4日，項目部與來(lái)安華新公司簽訂整體鋼筋預制及半幅沉井接高(gāo)勞務分包合同，合同範圍包括沉井整體鋼筋預制、南北中軸線以西半幅沉井接高(gāo)施工(gōng)勞務（南北中軸線以東區(qū)域由江蘇瀚盛公司負責）。同時(shí)，雙方簽訂安全環保生産協議(yì)，明(míng)确各自(zì)安全生産責任。

3.監理(lǐ)合同。2019年11月15日，省交建局與中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司簽訂龍潭過江通道(dào)工(gōng)程施工(gōng)監理(lǐ)項目LT-JL-1标段監理(lǐ)合同，合同範圍包括龍潭過江通道(dào)工(gōng)程全線除照明(míng)、通訊、監控、收費等機電工(gōng)程、房建工(gōng)程之外(wài)，其他(tā)所有工(gōng)程的施工(gōng)監理(lǐ)以及缺陷責任期内的監理(lǐ)服務。

三、調查情況

（一）相關施工(gōng)管理(lǐ)情況

1.施工(gōng)方案變更情況。2020年3月，項目部編制了(le)南錨碇工(gōng)程《危險性較大(dà)分部分項工(gōng)程清單》，經中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司審批後報(bào)大(dà)橋建設指揮部，清單列出“沉井井壁模闆安裝、混凝土澆築；沉井降排水(shuǐ)、不排水(shuǐ)下(xià)沉施工(gōng)”屬于超過一定規模的危險性較大(dà)的分部分項工(gōng)程。

2020年5月，項目部編制了(le)《南錨碇沉井接高(gāo)下(xià)沉專項施工(gōng)方案》，并組織專家論證、審核，2020年6月18日經中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司審查同意。該方案規定，沉井第七～八節接高(gāo)分2次對(duì)稱澆築混凝土，第九節接高(gāo)豎向分2層澆築混凝土，分層高(gāo)度爲4m+3m。

爲解決分層接高(gāo)，作(zuò)業平台無法連通帶來(lái)的施工(gōng)操作(zuò)困難，并在滿足安全、質量要求的同時(shí)适當加快(kuài)施工(gōng)進度，2021年5月，項目部工(gōng)程技術部編制了(le)《南錨碇沉井接高(gāo)下(xià)沉補充專項施工(gōng)方案》（以下(xià)簡稱“補充方案”），調整修改沉井第七～八節接高(gāo)爲4m高(gāo)全斷面一次性澆築，第九節接高(gāo)爲7m高(gāo)全斷面一次性接高(gāo)，其中，第九節鋼筋節段爲7m一次性安裝，模闆自(zì)下(xià)而上(shàng)分兩層安裝，第一層安裝高(gāo)度4m，第二層安裝高(gāo)度3m，混凝土爲7m一次性分層對(duì)稱澆築。增加了(le)在模闆内外(wài)側設置纜風(fēng)繩和(hé)型鋼桁架，模闆安裝完成并用(yòng)纜風(fēng)繩固定後，才能(néng)拆除内部勁性骨架等安全保證措施。2021年5月20日，中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司審查同意該補充方案，6月10日報(bào)大(dà)橋建設指揮部備案。

經查，補充方案編制完成後，項目部未重新組織專家論證。至事(shì)故發生前，項目部未将補充方案正式下(xià)達生産管理(lǐ)部、安全管理(lǐ)部等部門(mén)和(hé)施工(gōng)隊伍，僅将其主要内容在生産調度會(huì)上(shàng)進行過口頭傳達；中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司也(yě)未将補充方案正式下(xià)達安全副總監、現(xiàn)場監理(lǐ)等人員，僅口頭通知(zhī)監理(lǐ)員補充方案變更内容，修改監理(lǐ)細則。

2.第九節接高(gāo)施工(gōng)安全措施落實情況。沉井第九節接高(gāo)工(gōng)藝流程爲：鋼筋集中配送中心預制鋼筋節段，運輸至施工(gōng)現(xiàn)場進行整體吊裝，鋼筋節段内部勁性骨架立柱支腿與沉井第八節預埋的鋼闆焊接連接，鋼筋節段豎向鋼筋與沉井第八節預留外(wài)露鋼筋進行綁紮搭接連接，部分焊接連接。模闆分兩層安裝完畢後，内外(wài)側模闆設置纜風(fēng)繩進行固定，纜風(fēng)繩間距爲5.4m；内側模闆采用(yòng)型鋼桁架與已安裝的鋼管立柱焊接固定，間距爲10.8m；内側模闆底部設置限位型鋼。模闆安裝、固定完畢後進行現(xiàn)場驗收，驗收通過後拆除勁性骨架。

經查，按照施工(gōng)任務單，6月22日夜班将完成沉井第九節所有模闆安裝任務，但(dàn)直至事(shì)故發生，項目部還未明(míng)确設置纜風(fēng)繩和(hé)型鋼桁架的具體方式和(hé)固定部位，已安裝的内側模闆底部也(yě)均未設置限位型鋼進行固定。

圖4  用(yòng)于固定模闆的間距爲5.4m的内外(wài)纜風(fēng)繩

圖5 用(yòng)于固定模闆的間距爲10.8m的型鋼桁架

3.勁性骨架制作(zuò)變更情況。項目部編制的《南錨碇沉井接高(gāo)下(xià)沉專項施工(gōng)方案》及補充方案，附有勁性骨架模型圖和(hé)受力計(jì)算(suàn)結果，兩份施工(gōng)方案及項目部交給鋼筋集中配送中心的《勁性骨架圖紙(zhǐ)》均顯示，每個鋼筋節段勁性骨架包含12根斜腹杆和(hé)3層水(shuǐ)平聯系杆。

圖6  勁性骨架模型圖

經查，生産管理(lǐ)部在征得項目總工(gōng)梁某達同意後，确認預制出廠(chǎng)的勁性骨架隻保留頂部2根斜腹杆，桁架片内未設置斜腹杆（第二～八節未做無斜腹杆情況下(xià)的抗風(fēng)穩定驗算(suàn)，第九節由工(gōng)程技術部做了(le)無斜腹杆、不拆除勁性骨架情況下(xià)的抗風(fēng)穩定驗算(suàn)）。此外(wài)，爲便于鋼筋節段豎向鋼筋與沉井上(shàng)一節預留鋼筋連接，第二～九節勁性骨架在安裝前均割除了(le)下(xià)層水(shuǐ)平聯系杆，沉井每側不規則鋼筋節段内也(yě)未制作(zuò)安裝勁性骨架，均與勁性骨架設計(jì)圖紙(zhǐ)不符。

經專家組分析，勁性骨架桁架片内不設斜腹杆和(hé)水(shuǐ)平聯系杆，會(huì)較大(dà)降低(dī)勁性骨架的面外(wài)側向剛度，導緻其抵抗風(fēng)荷載等面外(wài)水(shuǐ)平力的能(néng)力較弱。

（二）項目安全生産監管情況

2019年11月27日，省交通綜合執法局受理(lǐ)龍潭過江通道(dào)工(gōng)程質量監督申請(qǐng)，明(míng)确“自(zì)建設單位辦理(lǐ)完成施工(gōng)許可手續之日起，至工(gōng)程竣工(gōng)驗收完成之日止，依法開(kāi)展質量監督管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)”，同時(shí)實施對(duì)該項目安全監督管理(lǐ)。2020、2021年均制定了(le)包含該項目在内的交通工(gōng)程執法監督工(gōng)作(zuò)任務，2021年明(míng)确對(duì)該項目每季度開(kāi)展1次綜合督查或專項督查。

自(zì)實施監督以來(lái)，該局共對(duì)南錨碇工(gōng)程開(kāi)展質量安全監督檢查7次，向大(dà)橋建設指揮部下(xià)達檢查（抽查）意見書（函）7份，要求整改問題隐患48項，涉及到(dào)安全生産的隐患，主要爲安全生産責任制、施工(gōng)現(xiàn)場安全防護設施、隐患排查治理(lǐ)台賬資料等方面。

（三）當日天氣等情況

據事(shì)發地附近的龍潭街道(dào)自(zì)動氣象觀測站(zhàn)數據顯示，事(shì)故當天14時(shí)至15時(shí)無降水(shuǐ)，風(fēng)向東南風(fēng)，14時(shí)28分出現(xiàn)極大(dà)風(fēng)速4.5m/s（3級）。另據調查，事(shì)故當天未發生地震，未發現(xiàn)人爲故意破壞行爲。

四、事(shì)故經過及應急救援處置情況

（一）事(shì)故經過

2021年6月12日上(shàng)午，項目部召開(kāi)生産調度會(huì)，布置南錨碇沉井第九節接高(gāo)施工(gōng)任務，項目部常務副經理(lǐ)、總工(gōng)、副經理(lǐ)、安全總監，工(gōng)程技術部、生産管理(lǐ)部、安全管理(lǐ)部、質量環保部等部門(mén)負責人及施工(gōng)隊伍現(xiàn)場負責人參加會(huì)議(yì)。來(lái)安華新公司現(xiàn)場負責人陳某文(wén)和(hé)江蘇瀚盛公司現(xiàn)場負責人葉某峰在會(huì)上(shàng)提出，是否能(néng)不拆除勁性骨架直接澆築混凝土，項目部未予明(míng)确答(dá)複。

6月13日，開(kāi)始沉井第九節接高(gāo)鋼筋模闆安裝施工(gōng)。

6月20日，沉井第九節鋼筋節段已全部安裝到(dào)位，模闆安裝完成約44%。6月21日下(xià)午，來(lái)安華新公司陳某文(wén)安排施工(gōng)，鋼筋班組自(zì)北向西拆除已安裝模闆作(zuò)業區(qū)域内的勁性骨架，此時(shí)，模闆未閉合，纜風(fēng)繩和(hé)型鋼桁架等模闆固定措施也(yě)沒有安裝。（據事(shì)故後勘察，沉井西側約65m長度範圍的7個鋼筋節段、從(cóng)西北角起北側約28m長度範圍的3個鋼筋節段内的勁性骨架立柱支腿均被割除，從(cóng)西北角起西側約39m長度範圍内的勁性骨架水(shuǐ)平聯系杆被拆除。）

圖7  南錨碇沉井現(xiàn)場航拍(pāi)圖

6月22日，項目部下(xià)達的工(gōng)作(zuò)任務爲模闆安裝、加固和(hé)頂面鋼筋綁紮。中午下(xià)班前，第九節模闆安裝完成約80%，來(lái)安華新公司負責的南側半幅、北側半幅模闆已全部安裝到(dào)位，西側還剩16塊模闆未安裝。下(xià)午14時(shí)左右工(gōng)人進場施工(gōng)，在西側施工(gōng)場地，按照來(lái)安華新公司陳某文(wén)安排，秦某才組織木(mù)工(gōng)班組8人，在第九節作(zuò)業平台安裝模闆和(hé)走道(dào)闆；謝(xiè)某高(gāo)組織鋼筋班組10人，在第九節作(zuò)業平台和(hé)鋼筋節段内綁紮鋼筋、穿模闆拉杆和(hé)拆勁性骨架水(shuǐ)平杆；信号司索工(gōng)王某奎在最上(shàng)層作(zuò)業平台指揮工(gōng)地西側塔吊。約14時(shí)24分，王某奎指揮塔吊司機将一塊4m高(gāo)模闆吊到(dào)鋼筋節段外(wài)側靠西南端位置，模闆就位後，作(zuò)業平台上(shàng)的工(gōng)人用(yòng)螺栓緊固。約14時(shí)35分，井壁西側模闆系統中部偏北處率先出現(xiàn)失穩，瞬間向外(wài)傾覆坍塌，帶動南北兩側模闆整體向井孔内傾覆，并将靠近北端的梯籠擠倒。坍塌過程持續約15秒。共有15名工(gōng)人（來(lái)安華新公司13人、江蘇瀚盛公司2人）随坍塌的模闆體系墜落至地面，或被擠壓在坍塌的模闆和(hé)鋼筋節段中。

  

圖8  西側模闆坍塌前後對(duì)比圖

   （二）人員傷亡和(hé)經濟損失

   事(shì)故導緻3人高(gāo)墜死亡，12人受傷（其中，8人重傷、4人輕傷），沉井第九節西側、南側、北側已安裝模闆及鋼筋節段整體傾覆坍塌，直接經濟損失約958萬元。（傷亡人員情況見附件）

圖9  沉井第九節作(zuò)業人員位置圖

（三）事(shì)故信息接報(bào)及應急處置情況

事(shì)故發生後，現(xiàn)場人員立即向項目部報(bào)告情況，約14時(shí)50分，項目部管理(lǐ)人員相繼撥打120、110、119電話(huà)報(bào)警和(hé)求助，并啓動應急預案。110指揮中心立即将接警信息通知(zhī)應急、消防、衛健等部門(mén)。市應急局指揮中心分别向市委、市政府、省應急廳值班室報(bào)告事(shì)故信息。省政府常務副省長樊金(jīn)龍、副省長胡廣傑、副秘書長張葉飛(fēi)、南京市政府副市長、市公安局局長常和(hé)平等省市領導，省市應急、交通、公安、衛健、消防等部門(mén)負責人和(hé)栖霞區(qū)政府相關負責人趕赴現(xiàn)場指揮調度，全力組織開(kāi)展救援和(hé)善後工(gōng)作(zuò)。15時(shí)12分，市消防救援支隊指揮中心調集龍潭專職隊、特勤大(dà)隊，出動7輛消防車、38名指戰員趕赴現(xiàn)場救援處置。17時(shí)52分，最後一名被困人員胡某凱獲救，傷者分别送至省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、泰康仙林(lín)鼓樓醫(yī)院等醫(yī)院救治。18時(shí)左右，經現(xiàn)場搜索及人員清點，無其他(tā)被困人員，現(xiàn)場救援工(gōng)作(zuò)結束。本次事(shì)故現(xiàn)場應急救援處置總體及時(shí)有效，科學有序，未發生次生事(shì)故。

事(shì)故發生後，省委常委、南京市委書記韓立明(míng)立即調度事(shì)故應急處置及醫(yī)療救治情況。市委副書記、代市長夏心旻，常務副市長楊學鵬等市領導趕赴醫(yī)院看(kàn)望傷者，部署救治工(gōng)作(zuò)，并批示要求深刻吸取教訓，舉一反三，對(duì)全市建設工(gōng)程進行安全隐患大(dà)排查大(dà)整治，确保不發生類似事(shì)故。

五、事(shì)故發生原因和(hé)事(shì)故性質

（一）直接原因

沉井第九節鋼筋模闆安裝施工(gōng)，在未設置纜風(fēng)繩和(hé)型鋼桁架的情況下(xià)，提前割斷沉井西側（約65m長度範圍内）和(hé)北側（約28m長度範圍内）鋼筋節段内的勁性骨架立柱支腿，造成西側長73m、高(gāo)7m的模闆和(hé)鋼筋節段平面外(wài)穩固性嚴重不足，在當時(shí)水(shuǐ)平風(fēng)荷載（東南向陣風(fēng)與坍塌方向一緻)與偏心荷載（懸挑操作(zuò)平台作(zuò)業人員荷載）的作(zuò)用(yòng)下(xià)，發生順風(fēng)向先西側向外(wài)、後連帶南北側向内的整體傾覆坍塌。

（二）間接原因

   1.中交二公局二公司

（1）關鍵工(gōng)序監管失控。施工(gōng)現(xiàn)場管理(lǐ)混亂，項目部未按規定将安全技術措施落實過程的工(gōng)序次序納入管理(lǐ)範圍，導緻設置纜風(fēng)繩、型鋼桁架與拆卸勁性骨架作(zuò)業次序颠倒。未落實對(duì)勞務單位的安全管理(lǐ)責任，未排查、制止勞務單位大(dà)面積割除、拆卸勁性骨架結構等“破壞高(gāo)大(dà)模闆穩定性”的違章行爲，緻使模闆系統失穩的風(fēng)險危害持續加劇(jù)。

（2）安全技術措施未有效落實。項目部在施工(gōng)過程中，片面節約成本，盲目提速增效，未經安全穩定性建模計(jì)算(suàn)，将發揮結構支撐重要作(zuò)用(yòng)的勁性骨架拆除循環使用(yòng)，缺乏科學依據和(hé)系統性論證。變更施工(gōng)方案後，對(duì)明(míng)顯增大(dà)的安全風(fēng)險沒有重視(shì)，未對(duì)設置纜風(fēng)繩、型鋼桁架等模闆固定措施的有效性進行論證，未根據施工(gōng)現(xiàn)狀調整完善相關安全技術措施。直至事(shì)故發生前，項目部還未明(míng)确纜風(fēng)繩、型鋼桁架的具體設置方式，也(yě)未開(kāi)展前期準備工(gōng)作(zuò)。

（3）未按施工(gōng)方案組織施工(gōng)。現(xiàn)場施工(gōng)無章可循，制定補充方案後和(hé)開(kāi)工(gōng)前，項目部均未按規定向生産部門(mén)、安全管理(lǐ)部門(mén)、各級施工(gōng)隊伍、作(zuò)業班組人員進行分層級、全員安全技術交底，口頭交底内容缺少對(duì)變更工(gōng)序的解釋說明(míng)，也(yě)無重點部位、節點細化操作(zuò)規程，内容缺乏針對(duì)性和(hé)操作(zuò)性。未按施工(gōng)方案和(hé)設計(jì)圖紙(zhǐ)加工(gōng)制作(zuò)勁性骨架，随意削減構件材料，偷工(gōng)減料。對(duì)沉井采用(yòng)裝配式預制鋼筋節段安裝新工(gōng)藝，未按規定對(duì)勞務單位進行專門(mén)的安全生産教育培訓。

（4）對(duì)施工(gōng)安全風(fēng)險重視(shì)不夠。項目部對(duì)于高(gāo)7m的片狀鋼筋網及多塊鋼模組拼而成的鋼大(dà)模闆（含外(wài)作(zuò)業平台）整體抗傾覆穩定性重視(shì)不足。沉井第九節與前八節相比，井壁高(gāo)7m且内部區(qū)域無“井”字形隔牆，施工(gōng)風(fēng)險驟增，但(dàn)第九節施工(gōng)依然延續了(le)之前施工(gōng)做法，未按規定對(duì)重大(dà)風(fēng)險進行辨識評估和(hé)動态管控。對(duì)單側7m高(gāo)大(dà)模闆體系的各塊小(xiǎo)模闆豎向小(xiǎo)龍骨不連續，雙槽鋼圍檩端面間未用(yòng)螺栓連接，導緻闆塊上(shàng)下(xià)和(hé)左右邊緣螺栓連接處面外(wài)剛度較弱等問題，沒有采取相應的安全措施。

（5）施工(gōng)方案編制存在嚴重疏漏。項目部對(duì)危大(dà)工(gōng)程專項施工(gōng)方案變更“内控”标準不高(gāo)，未按規定組織專家論證，未重新履行報(bào)中交二公局審查流程。編制補充方案缺乏操作(zuò)性，沒有配套制定安裝模闆纜風(fēng)繩、型鋼桁架等關鍵工(gōng)序工(gōng)藝流程、作(zuò)業次序規定，以及内模底部型鋼固定、多塊模闆拼接的水(shuǐ)平和(hé)垂直拼縫加強等關鍵部位的構造施工(gōng)詳圖。

（6）項目部管理(lǐ)體系混亂。項目部未履行投标承諾，未按規定和(hé)投标文(wén)件配備項目管理(lǐ)人員，未經建設單位批準，更換項目總工(gōng)、安全總監、工(gōng)程技術部負責人等關鍵崗位人員，任命不滿足招标要求資質的人員實際負責項目施工(gōng)組織，默許中标管理(lǐ)人員不到(dào)崗履責。

2.來(lái)安華新公司

安全生産意識淡薄，未按照專項施工(gōng)方案和(hé)安全操作(zuò)規程施工(gōng)，在沒有設置纜風(fēng)繩和(hé)型鋼桁架的情況下(xià)，提前拆除起支撐作(zuò)用(yòng)的勁性骨架，導緻鋼筋模闆穩固體系失效。未按規定開(kāi)展班組安全教育，對(duì)作(zuò)業人員違反作(zuò)業工(gōng)序，長時(shí)間違章行爲不予制止。安排無特種作(zuò)業資質的人員進行切割、電焊作(zuò)業。

3.中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司

（1）現(xiàn)場監理(lǐ)工(gōng)作(zuò)嚴重失職。總監辦未針對(duì)危大(dà)工(gōng)程施工(gōng)變化，有針對(duì)性加強現(xiàn)場監理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，對(duì)施工(gōng)單位落實施工(gōng)方案安全保證措施情況監督檢查不力。未按規定開(kāi)展日常巡視(shì)，從(cóng)沉井第七節接高(gāo)施工(gōng)開(kāi)始，無視(shì)現(xiàn)場施工(gōng)方式與原方案不一緻，巡視(shì)檢查走過場。對(duì)勞務單位在未落實安全保證措施情況下(xià)，提前拆除勁性骨架的違章行爲未采取措施制止。對(duì)施工(gōng)單位安全技術交底不清、項目經理(lǐ)長期不在崗、擅自(zì)更換項目關鍵崗位人員、特種作(zuò)業人員無證上(shàng)崗等問題監理(lǐ)不到(dào)位。

（2）專項施工(gōng)方案審查不嚴。在審查危大(dà)工(gōng)程補充專項施工(gōng)方案中，忽視(shì)工(gōng)藝變更帶來(lái)的重大(dà)安全風(fēng)險，未評估補充方案的可行性和(hé)安全性，對(duì)補充方案未經專家論證、安全保證措施缺乏操作(zuò)性等問題未盡審查義務。

（3）安全監理(lǐ)責任制落實不到(dào)位。未按規定配備現(xiàn)場監理(lǐ)人員，2名現(xiàn)場監理(lǐ)工(gōng)程師均未取得交通運輸部門(mén)頒發的資質證書。對(duì)現(xiàn)場監理(lǐ)機構監督管理(lǐ)不力，未發現(xiàn)和(hé)糾正總監辦未按規定組織監理(lǐ)技術交底，監理(lǐ)細則照搬照抄施工(gōng)方案、不細化等問題，緻使監理(lǐ)人員對(duì)施工(gōng)工(gōng)藝變更等風(fēng)險點失察失管,重大(dà)隐患未能(néng)得到(dào)有效治理(lǐ)。

4.省交建局

現(xiàn)場安全生産管理(lǐ)不夠到(dào)位，對(duì)施工(gōng)單位落實企業主體責任和(hé)監理(lǐ)單位履行監理(lǐ)責任的情況督查不力。對(duì)危大(dà)工(gōng)程安全風(fēng)險重視(shì)不夠，未及時(shí)發現(xiàn)并督促項目部對(duì)補充方案進行論證，對(duì)危大(dà)工(gōng)程專項施工(gōng)方案落實情況巡查檢查不夠到(dào)位。

5.省交通綜合執法局

未全面落實安全生産三年專項整治強化監管執法的要求，未根據本行業領域安全生産實際，對(duì)風(fēng)險較大(dà)的工(gōng)程節點和(hé)重點環節，有針對(duì)性地加大(dà)監管執法力度。未嚴格按規定将重大(dà)安全風(fēng)險監督抽查納入安全生産監督檢查計(jì)劃，對(duì)相關安全生産違法違規行爲未采取懲處措施。

（三）事(shì)故性質

經調查認定，龍潭長江大(dà)橋南錨碇工(gōng)程“6.22”沉井模闆坍塌事(shì)故是一起嚴重違反施工(gōng)次序，施工(gōng)現(xiàn)場監督管理(lǐ)不到(dào)位引發的較大(dà)生産安全責任事(shì)故。

六、對(duì)有關責任人員和(hé)責任單位的處理(lǐ)建議(yì)

（一）建議(yì)移交司法機關追究刑事(shì)責任人員

1.林(lín)某明(míng)，項目部常務副經理(lǐ)，對(duì)項目施工(gōng)和(hé)現(xiàn)場管理(lǐ)不力，對(duì)施工(gōng)方案變化的安全風(fēng)險重視(shì)不夠、研判不足，對(duì)沉井第九節接高(gāo)施工(gōng)工(gōng)序管理(lǐ)失控。未按規定組織安全教育和(hé)技術交底，對(duì)作(zuò)業人員違反工(gōng)序割除勁性骨架未落實監管責任，對(duì)事(shì)故發生負有管理(lǐ)責任。因涉嫌重大(dà)責任事(shì)故罪，已于2021年6月27日被公安機關采取刑事(shì)強制措施，建議(yì)由司法機關依法追究刑事(shì)責任。

2.陳某文(wén)，來(lái)安華新公司施工(gōng)段現(xiàn)場負責人，未按照專項施工(gōng)方案、安全教育和(hé)技術交底要求，違反施工(gōng)次序，違規安排工(gōng)人提前割除勁性骨架，對(duì)事(shì)故發生負有直接責任。因涉嫌重大(dà)責任事(shì)故罪，已于2021年6月27日被公安機關采取刑事(shì)強制措施，建議(yì)由司法機關依法追究刑事(shì)責任。

3.梁某達，項目部總工(gōng)程師，對(duì)沉井第九節接高(gāo)施工(gōng)安全風(fēng)險認知(zhī)不足，辨識不清，組織編制的施工(gōng)方案安全保證措施缺乏操作(zuò)性，變更施工(gōng)方案未經專家論證，且未報(bào)中交二公局審查，削減勁性骨架材料未經有效驗算(suàn)。未按規定組織開(kāi)展對(duì)鋼筋模闆安裝、勁性骨架拆除等關鍵工(gōng)序、環節的技術交底，對(duì)施工(gōng)方案在現(xiàn)場實施過程中的技術督導不到(dào)位，對(duì)事(shì)故發生負有管理(lǐ)責任，建議(yì)由司法機關依法追究刑事(shì)責任。

4.楊某鋒，中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司副總監理(lǐ)工(gōng)程師，分管南錨碇工(gōng)程質量監理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，未按規定履行專項施工(gōng)方案審核手續，對(duì)補充方案未經專家論證、安全保證措施缺乏操作(zuò)性等問題未盡審查職責。未按監理(lǐ)規範、監理(lǐ)職責進行監理(lǐ)，未按規定組織監理(lǐ)人員技術交底，未指導督促監理(lǐ)人員執行修改後的監理(lǐ)細則，對(duì)現(xiàn)場巡視(shì)不力的問題失察失管，對(duì)事(shì)故發生負有責任，建議(yì)由司法機關依法追究刑事(shì)責任。

（二）建議(yì)問責的單位和(hé)人員

對(duì)于在事(shì)故調查中發現(xiàn)的有關單位及人員履職不到(dào)位等問題線索及相關材料，商請(qǐng)市紀委監委移送有權處理(lǐ)單位，按照幹部管理(lǐ)權限予以追責問責。

（三）建議(yì)給予行政處罰的單位和(hé)人員

1.中交二公局二公司，安全生産主體責任落實，對(duì)沉井第九節接高(gāo)施工(gōng)安全風(fēng)險管控措施落實不力，放(fàng)任勞務隊伍違章作(zuò)業，對(duì)大(dà)面積提前拆除勁性骨架的違規行爲監管缺位。編制專項施工(gōng)方案内容不完善，變更施工(gōng)方案程序不完備，組織安全技術交底不細緻，對(duì)方案實施的技術督導不到(dào)位，對(duì)事(shì)故發生負有重要責任，建議(yì)由應急管理(lǐ)部門(mén)依據《安全生産法》第一百零九條規定給予行政處罰。

2.中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司，現(xiàn)場巡檢不力，未按要求對(duì)施工(gōng)方案安全保證措施落實情況進行監督檢查，對(duì)施工(gōng)單位違規行爲和(hé)安全隐患沒有及時(shí)監督整改。未嚴格審查施工(gōng)方案變更，未督促項目部開(kāi)展專家論證和(hé)安全風(fēng)險評估。未針對(duì)工(gōng)藝變化調整加強現(xiàn)場監理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，未按規定組織監理(lǐ)技術交底，對(duì)事(shì)故發生負有重要責任，建議(yì)由應急管理(lǐ)部門(mén)依據《安全生産法》第一百零九條規定給予行政處罰。

3.來(lái)安華新公司，安全生産責任制落實不到(dào)位，未按照專項施工(gōng)方案施工(gōng)，未按規定開(kāi)展安全生産教育培訓，對(duì)班組人員嚴重違章行爲未采取安全管理(lǐ)措施加以制止，對(duì)事(shì)故發生負有責任，建議(yì)由交通運輸部門(mén)對(duì)其安全生産教育培訓、特種作(zuò)業人員持證上(shàng)崗方面的違法行爲給予行政處罰。

4.馬某勇，中交二公局二公司董事(shì)長，未依法履行安全生産管理(lǐ)職責，督促、檢查本單位安全生産工(gōng)作(zuò)不力，對(duì)事(shì)故發生負有領導責任，建議(yì)由中交二公局按照幹部管理(lǐ)權限處理(lǐ)，由應急管理(lǐ)部門(mén)依據《安全生産法》第九十二條規定給予行政處罰。

5.田某，中交二公局二公司總經理(lǐ)，未依法履行安全生産管理(lǐ)職責，督促、檢查本單位安全生産工(gōng)作(zuò)不力，對(duì)事(shì)故發生負有領導責任，建議(yì)由中交二公局按照幹部管理(lǐ)權限處理(lǐ)，由應急管理(lǐ)部門(mén)依據《安全生産法》第九十二條規定給予行政處罰。

（四）對(duì)其他(tā)有關責任單位和(hé)人員的處理(lǐ)建議(yì)

1.中交二公局：未履行中标單位職責，将南錨碇工(gōng)程指定由下(xià)屬公司中交二公局二公司施工(gōng)，對(duì)中交二公局二公司及項目部施工(gōng)管理(lǐ)混亂、嚴重違規作(zuò)業等問題失察失管，建議(yì)由中國交建集團對(duì)其進行問責懲戒。

2.省交建局：對(duì)施工(gōng)、監理(lǐ)單位落實安全生産職責檢查不夠到(dào)位，未有效督促項目部針對(duì)方案變更開(kāi)展專家論證和(hé)安全風(fēng)險評估，嚴格落實各項安全保證措施；未認真督促總監辦針對(duì)方案變更加強現(xiàn)場監理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，對(duì)事(shì)故發生負有管理(lǐ)責任，建議(yì)由省交通運輸廳對(duì)其進行約談，由其對(duì)大(dà)橋建設指揮部相關責任人員進行問責懲戒。

3.省交通綜合執法局：對(duì)項目施工(gōng)安全生産監管執法不夠到(dào)位，未有效落實對(duì)危大(dà)工(gōng)程重大(dà)風(fēng)險管控情況的監督檢查，對(duì)事(shì)故發生負有監管責任，建議(yì)由省交通運輸廳對(duì)其進行約談，由其對(duì)交通工(gōng)程質量執法監督局相關責任人員進行問責懲戒。

4.先某權，項目部經理(lǐ)，中交二公局二公司副總經理(lǐ)，長期未在崗履行項目安全生産職責，對(duì)事(shì)故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生産責任制規定予以處理(lǐ)。

5.張某輝，項目部副經理(lǐ)，對(duì)項目部生産總負責，未落實“管生産必須管安全”，對(duì)專項施工(gōng)方案隻簽字不審核，未按專項施工(gōng)方案組織施工(gōng)。未督促、指導生産管理(lǐ)部對(duì)作(zuò)業班組開(kāi)展施工(gōng)技術交底和(hé)安全技術交底，對(duì)分管部門(mén)現(xiàn)場監督檢查不到(dào)位的問題失察失管，對(duì)事(shì)故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生産責任制規定予以處理(lǐ)。

6.羅某斌，項目部安全總監，未認真履行安全監督職責，對(duì)項目施工(gōng)安全風(fēng)險辨識不全面，安全風(fēng)險管控不到(dào)位，對(duì)安全技術交底不清、現(xiàn)場違規割除勁性骨架、特種作(zuò)業人員無證上(shàng)崗等問題監督不到(dào)位，對(duì)事(shì)故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生産責任制規定予以處理(lǐ)。

7.王某民，項目部生産管理(lǐ)部部長，對(duì)本部門(mén)人員檢查生産過程安全保證措施落實情況督促、指導不力，未按規定組織施工(gōng)技術交底和(hé)安全技術交底，未落實施工(gōng)方案在現(xiàn)場有效執行，未采取有效措施加強對(duì)施工(gōng)現(xiàn)場重大(dà)風(fēng)險管控，對(duì)事(shì)故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生産責任制規定予以處理(lǐ)。

8.耿某雲，項目部工(gōng)程技術部部長，編制施工(gōng)方案安全保證措施不細化，缺乏操作(zuò)性，變更專項施工(gōng)方案沒有根據生産實際進行驗算(suàn)，沒有組織專家論證。未按規定編制安全技術交底内容，未向生産管理(lǐ)、安全管理(lǐ)等部門(mén)進行書面安全技術交底，對(duì)事(shì)故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生産責任制規定予以處理(lǐ)。

9.蘇某，項目部生産管理(lǐ)部技術員，對(duì)作(zuò)業班組施工(gōng)技術交底、安全技術交底内容不詳細，未按規定檢查專項施工(gōng)方案安全保證措施落實情況，對(duì)現(xiàn)場違規割除勁性骨架的隐患未能(néng)及時(shí)指出并制止，對(duì)事(shì)故發生負有責任，責成中交二公局二公司按照安全生産責任制規定予以處理(lǐ)。

10.王某堂，中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司總監理(lǐ)工(gōng)程師，安全監理(lǐ)責任制落實不到(dào)位，未按規定審查危大(dà)工(gōng)程補充專項施工(gōng)方案，未按規定組織監理(lǐ)人員技術交底。對(duì)現(xiàn)場監理(lǐ)人員履職不力、監理(lǐ)人員配備不符合要求等問題監督、檢查不力，對(duì)事(shì)故發生負有責任，責成中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司按照安全監理(lǐ)責任制規定予以處理(lǐ)。

11.陳某華，中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司安全副總監理(lǐ)工(gōng)程師，分管南錨碇工(gōng)程安全監理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。安全監理(lǐ)責任制落實不到(dào)位，對(duì)項目部安全生産工(gōng)作(zuò)監督檢查不力，對(duì)長時(shí)間存在的事(shì)故隐患未及時(shí)制止并提出整改意見。對(duì)現(xiàn)場監理(lǐ)人員未按規定履職的情況監督、檢查不力，對(duì)事(shì)故發生負有責任，責成中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司按照安全監理(lǐ)責任制規定予以處理(lǐ)。

12.劉某，中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司現(xiàn)場監理(lǐ)，未認真履行工(gōng)程監理(lǐ)職責，現(xiàn)場巡檢不力，對(duì)施工(gōng)單位未按專項施工(gōng)方案施工(gōng)，在模闆未閉合、纜風(fēng)繩和(hé)型鋼桁架等安全措施未落實情況下(xià)，提前拆除勁性骨架的違章行爲未采取措施制止，對(duì)事(shì)故發生負有責任，責成中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司按照安全生産責任制規定予以處理(lǐ)。

13.黃某，中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司現(xiàn)場監理(lǐ)，未認真履行工(gōng)程監理(lǐ)職責，現(xiàn)場巡檢不力，對(duì)施工(gōng)單位未按專項施工(gōng)方案施工(gōng)，在模闆未閉合、纜風(fēng)繩和(hé)型鋼桁架等安全措施未落實情況下(xià)，提前拆除勁性骨架的違章行爲未采取措施制止，對(duì)事(shì)故發生負有責任，責成中鐵(tiě)大(dà)橋監理(lǐ)公司按照安全生産責任制規定予以處理(lǐ)。

七、事(shì)故主要教訓

（一）重生産輕安全，底線思維缺失

相關參建單位沒有正确處理(lǐ)安全與發展的關系，沒有堅守“發展決不能(néng)以犧牲人的生命爲代價”的安全生産紅(hóng)線，抓安全生産工(gōng)作(zuò)重部署輕落實，重制度輕執行，重台賬輕現(xiàn)場。對(duì)施工(gōng)方案變更後安全風(fēng)險較原方案明(míng)顯增大(dà)，建設方、總承包方、監理(lǐ)方均未按照規範要求重新進行辨識，在方案系統性論證、安全技術措施的有效性等方面，沒有提出任何調整和(hé)改進意見，對(duì)項目現(xiàn)場日常安全監管嚴重不足。施工(gōng)單位作(zuò)爲中央企業，對(duì)安全生産工(gōng)作(zuò)的極端重要性認識不到(dào)位，沒有認真貫徹落實“三管三必須”要求，安全風(fēng)險防控意識不強，安全責任傳遞逐級衰減，對(duì)作(zuò)業隊伍管理(lǐ)“寬松軟”，企業發展與安全管理(lǐ)不同步，導緻重大(dà)事(shì)故隐患沒有及時(shí)消除。

（二）主體責任不落實，肆意違規作(zuò)業

相關參建單位全員全崗位安全生産責任不落實，關鍵崗位人員安全生産責任缺失，安全要求與生産環節嚴重脫節。對(duì)高(gāo)大(dà)模闆施工(gōng)安全風(fēng)險意識淡薄、措施不力，沒有充分吸取近年來(lái)同類事(shì)故教訓，對(duì)鋼筋模闆施工(gōng)安全風(fēng)險缺乏動态辨識防控，對(duì)模闆固定措施、防風(fēng)措施考慮不全。專項施工(gōng)方案本應爲施工(gōng)根本遵循，但(dàn)該項目組織施工(gōng)沒有遵照施工(gōng)方案，而是按照項目負責人“腦(nǎo)子裏”另一套“既省時(shí)又省錢(qián)”的方案在執行，冒險蠻幹，至事(shì)故發生後，項目部才拿出書面補充方案，要求相關人員熟悉内容。項目管理(lǐ)人員對(duì)作(zuò)業工(gōng)序把關不嚴格，檢查不到(dào)位，勞務隊伍主要根據工(gōng)程進度要求，憑經驗和(hé)感覺分配任務、開(kāi)展作(zuò)業，“有什(shén)麽活、幹什(shén)麽活”，“能(néng)快(kuài)則快(kuài)、能(néng)省則省”，肆意違規作(zuò)業。

（三）職責認知(zhī)不足，監管執法缺位

交通行業監管部門(mén)受理(lǐ)工(gōng)程質量監督手續後，主要圍繞施工(gōng)單位質量責任落實情況和(hé)工(gōng)程實體質量開(kāi)展監督檢查。在日常監管過程中，也(yě)更多的是從(cóng)質量管理(lǐ)、工(gōng)藝環節質量控制及隐患排查治理(lǐ)台賬資料等方面檢查發現(xiàn)問題、提出整改要求，對(duì)建設項目安全生産條件落實情況和(hé)重大(dà)安全風(fēng)險管控措施落實情況監督檢查少。特别是在江蘇省安全生産專項整治一年“小(xiǎo)竈”和(hé)三年“大(dà)竈”期間，相關行業監管部門(mén)未有效落實《省安委會(huì)關于加強安全生産重點行業領域監管執法的實施意見》（蘇安〔2020〕15号）要求，對(duì)《安全生産法》賦予的安全生産行政處罰事(shì)項很(hěn)少使用(yòng)，暴露出有關部門(mén)對(duì)安全生産法律法規還不能(néng)執行到(dào)位，失之于寬、失之于軟，通過嚴格安全監管執法有效防範遏制事(shì)故的作(zuò)用(yòng)還不明(míng)顯。

（四）風(fēng)險管控不力，管理(lǐ)規範滞後

目前，部分交通工(gōng)程施工(gōng)企業的風(fēng)險管理(lǐ)意識還相對(duì)淡薄，加之項目建設跨度時(shí)間長、施工(gōng)難度大(dà)、參建單位和(hé)施工(gōng)人員綜合素質參差不齊等因素影響，很(hěn)多施工(gōng)企業會(huì)忽視(shì)現(xiàn)場施工(gōng)各個環節面臨的風(fēng)險因素，重大(dà)危險源動态辨識評估不能(néng)有效開(kāi)展，一旦發生風(fēng)險，将會(huì)面臨嚴重的人員傷亡和(hé)經濟損失。此外(wài)，随着交通建設行業不斷發展，相關法規制度已不能(néng)滿足現(xiàn)實需要，如對(duì)涉危險性較大(dà)的分部分項工(gōng)程施工(gōng)管理(lǐ)，需要參照建設部門(mén)頒布的标準規範執行，危大(dà)工(gōng)程目錄範圍不夠細化，對(duì)專項施工(gōng)方案變更缺少程序性規定，隻要求在“必要時(shí)”組織專家論證、審核，給施工(gōng)單位預留較大(dà)自(zì)由空(kōng)間和(hé)不安全因素。

八、事(shì)故防範和(hé)整改措施

（一）提高(gāo)政治站(zhàn)位，強化安全發展理(lǐ)念和(hé)底線思維

相關單位要持續深入貫徹落實習近平總書記關于安全生産重要論述，自(zì)覺提高(gāo)政治站(zhàn)位，強化底線思維，牢固樹立“人民至上(shàng)、生命至上(shàng)”的安全發展理(lǐ)念，統籌好(hǎo)發展和(hé)安全，嚴格執行安全生産專項整治三年行動要求，切實把防控化解交通工(gōng)程領域系統性重大(dà)安全風(fēng)險擺在突出位置。在甯中央企業要充分發揮模範帶頭和(hé)表率作(zuò)用(yòng)，切實擔負起防範化解安全風(fēng)險的政治責任，确保領導班子成員落實“管業務必須管安全、管生産經營必須管安全”的要求，形成更加完備的安全生産制度體系。全面開(kāi)展交通工(gōng)程領域安全風(fēng)險評估和(hé)隐患治理(lǐ)體系建設，實行紅(hóng)橙黃藍分級分類管控和(hé)“一企一策”“一橋一策”“一工(gōng)程一措施”治理(lǐ)整頓，推動企業主體責任落實和(hé)本質安全水(shuǐ)平提升。創新安全生産管理(lǐ)方式和(hé)技術，解決安全生産難題，并通過不斷總結經驗教訓，推動企業安全生産管理(lǐ)、技術水(shuǐ)平的進步。

（二）深刻吸取事(shì)故教訓，擰緊安全生産責任鏈條

相關單位要進一步強化源頭治理(lǐ)、精準治理(lǐ)、系統治理(lǐ)，健全完善安全生産責任體系，嚴格執行《公路水(shuǐ)運工(gōng)程安全生産監督管理(lǐ)辦法》（交通運輸部令第25号），實現(xiàn)安全生産全員參與和(hé)全過程管理(lǐ)。建設單位要加強對(duì)項目各層級施工(gōng)單位、監理(lǐ)單位的安全生産統一協調、管理(lǐ)，嚴格危大(dà)工(gōng)程安全管控流程。總承包單位要加強危大(dà)工(gōng)程專項施工(gōng)方案編制内審、安全交底、施工(gōng)監測和(hé)安全巡視(shì)，對(duì)承擔的建設工(gōng)程加強定期和(hé)專項安全檢查，督促落實隐患排查整改；要按相關規範配備項目管理(lǐ)人員，強化項目管理(lǐ)人員履職情況檢查考核，規範開(kāi)展安全生産教育培訓和(hé)安全技術交底，提高(gāo)三級交底質量，提高(gāo)高(gāo)風(fēng)險施工(gōng)作(zuò)業交底頻次，加強施工(gōng)人員對(duì)施工(gōng)工(gōng)藝、流程和(hé)風(fēng)險後果的理(lǐ)解和(hé)認知(zhī)；要強化關鍵工(gōng)序作(zuò)業許可管控，杜絕随意動火切割關鍵構件等行爲發生；要督促作(zuò)業班組加強現(xiàn)場安全管理(lǐ)和(hé)隐患排查整改，嚴格執行施工(gōng)方案和(hé)技術規範，嚴禁違章指揮、盲目施工(gōng)。監理(lǐ)單位要嚴格危大(dà)工(gōng)程專項施工(gōng)方案審查，規範配備建設工(gōng)程監理(lǐ)人員，加強對(duì)監理(lǐ)人員履職情況監督管理(lǐ)，加強對(duì)危大(dà)工(gōng)程及重點環節監督檢查，對(duì)監理(lǐ)過程中發現(xiàn)的事(shì)故隐患嚴格督促施工(gōng)單位整改，切實杜絕監理(lǐ)工(gōng)作(zuò)流于形式。

（三）嚴格監管執法，提升安全生産法治保障水(shuǐ)平

相關行業監管部門(mén)要強化責任擔當，嚴格執行安全生産法律規定，完善監管流程，推動落實對(duì)高(gāo)危行業領域、重點企業巡檢、抽檢、互檢等執法檢查全覆蓋，消除監管盲區(qū)，防範和(hé)遏制生産安全事(shì)故發生。要根據本行業領域特點，科學編制執法計(jì)劃和(hé)方案，組織開(kāi)展交通工(gōng)程安全生産排查整治行動，加強對(duì)參建單位監督管理(lǐ)，堅決查處安全生産違法違規行爲，重大(dà)風(fēng)險隐患一抓到(dào)底、徹底解決，嚴防漏管失控引發事(shì)故。強化法治措施，加快(kuài)落實新《安全生産法》《刑法修正案（十一）》，從(cóng)嚴從(cóng)速有效移送涉嫌犯罪行爲，舉一反三警示教育，切實糾正違規違章現(xiàn)象，消除事(shì)故隐患。加強專業監管力量建設，健全安全生産執法機制，研究制定交通工(gōng)程安全監督檢查導則，實現(xiàn)高(gāo)效執法檢查。

（四）推動标準規範修訂，強化安全風(fēng)險全過程管控

相關單位要立足交通行業管理(lǐ)新形勢和(hé)交通工(gōng)程建設實際，推動促進交通工(gōng)程行業領域安全生産水(shuǐ)平提升和(hé)政策措施落地落實，深入貫徹落實《公路水(shuǐ)路行業安全生産風(fēng)險管理(lǐ)暫行辦法》，建立健全安全風(fēng)險分級管控和(hé)隐患排查治理(lǐ)雙重預防工(gōng)作(zuò)機制。推動交通建設領域地方性法規、标準、制度建設，參照建築施工(gōng)行業領域經驗做法，适時(shí)提高(gāo)交通施工(gōng)安全标準規範，明(míng)确交通建設領域危大(dà)工(gōng)程範圍和(hé)監管程序，規範關鍵節點項目及各環節、各工(gōng)序的标準化管理(lǐ)要求，細化參建單位安全生産職責。綜合運用(yòng)大(dà)數據、信息化、智能(néng)化等手段，實施全過程安全風(fēng)險清單化精準管控，提高(gāo)施工(gōng)安全整體預控能(néng)力和(hé)水(shuǐ)平，構建交通行業安全生産标準化管理(lǐ)新格局，推動行業治理(lǐ)能(néng)力提升。

                     

龍潭長江大(dà)橋南錨碇工(gōng)程“6.22”沉井模闆坍塌事(shì)故調查組

                        2021年12月28日