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南京金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)火災事(shì)故調查報(bào)告

發布日期： 2023-12-19    點擊數：118

2022年10月29日10時(shí)09分許，位于南京市鼓樓區(qū)建甯路2号、4号的金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)發生一起火災事(shì)故，現(xiàn)場火勢較大(dà)，未造成人員傷亡，在社會(huì)面造成了(le)較大(dà)影響。

事(shì)故發生後，省、市領導立即作(zuò)出批示，并先後趕赴現(xiàn)場，組織相關職能(néng)部門(mén)、鼓樓區(qū)負責人迅速成立應急處置現(xiàn)場總指揮部，省市消防救援機構成立現(xiàn)場滅火前沿指揮部，開(kāi)展疏散撤離群衆、協調滅火應急救援、維護社會(huì)秩序等相關工(gōng)作(zuò)。

依據有關法律法規規定，南京市政府成立南京金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn) “10•29”火災事(shì)故調查組（以下(xià)簡稱事(shì)故調查組），事(shì)故調查組由市應急局、市消防救援支隊、市建委、市公安局、市商務局、市規劃資源局、市總工(gōng)會(huì)和(hé)鼓樓區(qū)政府等組成，全面開(kāi)展事(shì)故調查工(gōng)作(zuò)。同時(shí)，邀請(qǐng)市檢察院參加，并聘請(qǐng)建設、消防、安全等方面專家參與事(shì)故調查工(gōng)作(zuò)。市紀委監委成立事(shì)故追責問責審查調查組，對(duì)地方政府、相關部門(mén)和(hé)公職人員履職問題開(kāi)展調查。

  事(shì)故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事(shì)求是、注重實效”和(hé)“四不放(fàng)過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、視(shì)頻分析、模拟實驗、檢驗鑒定、資料調閱、人員問詢、專家論證等，查明(míng)了(le)事(shì)故經過、發生原因、應急處置等情況，認定了(le)事(shì)故性質和(hé)事(shì)故相關企業及有關人員的責任，查清了(le)屬地政府和(hé)相關部門(mén)在監管方面存在的問題，提出了(le)對(duì)事(shì)故有關責任人員及責任單位的處理(lǐ)建議(yì)，并針對(duì)事(shì)故原因及暴露的突出問題，提出了(le)事(shì)故防範和(hé)整改措施建議(yì)。

一、基本情況

（一）事(shì)故發生單位基本情況

金(jīn)盛置業投資集團有限公司（以下(xià)簡稱：金(jīn)盛置業），金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)實際控制方和(hé)消防安全管理(lǐ)方。統一社會(huì)信用(yòng)代碼：9132000013478754X7；法定代表人：張某；經營範圍：住宅室内裝飾裝修，建設工(gōng)程設計(jì)等。金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)系金(jīn)盛置業下(xià)轄賣場之一，經營場所位于建甯路2号、4号。

（二）事(shì)故相關單位基本情況

1.鼓樓區(qū)羅超成小(xiǎo)吃經營部，名稱牌匾爲“川酸菜魚”，（以下(xià)簡稱：“川酸菜魚”店(diàn)），金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)二層美(měi)食城(chéng)餐飲經營個體工(gōng)商戶。統一社會(huì)信用(yòng)代碼：92320106MA22APDG97；經營者：羅某某；經營範圍：小(xiǎo)餐飲。

2.江蘇振東商品城(chéng)市場經營管理(lǐ)有限公司（以下(xià)簡稱：江蘇振東），系金(jīn)盛置業全資子公司，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)的房屋承租單位和(hé)市場出租單位，無實際管理(lǐ)人員和(hé)管理(lǐ)機構，日常代表金(jīn)盛置業對(duì)外(wài)簽訂攤位租賃合同、美(měi)食城(chéng)改造合同和(hé)消防設施檢測維保合同等事(shì)項。統一社會(huì)信用(yòng)代碼：91320000704046111C；法定代表人：張某某；經營範圍：市場管理(lǐ)服務，市場設施租賃，市場物業管理(lǐ)等。

3.南京第一建築工(gōng)程集團有限公司（2015年由南京第一建築工(gōng)程有限公司變更名稱，以下(xià)簡稱：一建集團），系金(jīn)盛置業控股子公司，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)合法建築的産權單位和(hé)出租單位。統一社會(huì)信用(yòng)代碼：913201001348758149；法定代表人：湯某某；經營範圍：建設工(gōng)程施工(gōng)等。

4.金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)相關參建單位

（1）南京鼎昊建設工(gōng)程設計(jì)有限公司（2016年名稱變更爲：中哲國際工(gōng)程設計(jì)有限公司，以下(xià)簡稱爲南京鼎昊），改擴建工(gōng)程設計(jì)單位，統一社會(huì)信用(yòng)代碼：91320104765254600L；法定代表人：楊某某。

（2）江蘇常虹鋼結構工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱：江蘇常虹），改擴建工(gōng)程鋼結構施工(gōng)單位，統一社會(huì)信用(yòng)代碼91320412250858528E；法定代表人：錢(qián)某某。

（3）深圳市新天澤消防工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱深圳新天澤），改擴建工(gōng)程消防設計(jì)單位，統一社會(huì)信用(yòng)代碼：91440300192397611Y；法定代表人：蔡某某。

（4）南京市消防工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱：南京消防公司），改擴建工(gōng)程消防施工(gōng)單位，統一社會(huì)信用(yòng)代碼：91320100134892999G；法人代表人：周某某。

（5）江蘇港甯裝璜有限公司（以下(xià)簡稱：江蘇港甯），改擴建工(gōng)程内部裝潢設計(jì)、施工(gōng)單位，統一社會(huì)信用(yòng)代碼：9132000060894662X5；法定代表人：劉某甲。

5.消防設施維保單位

南京金(jīn)辰建設工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱：南京金(jīn)辰）,金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)消防設施維保單位，統一社會(huì)信用(yòng)代碼：91320113MA202PKY5F；法定代表人：陳某某。

（三）起火建築相關情況

1.總體情況。起火建築（金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)）位于南京市鼓樓區(qū)建甯路2号、4号，爲不規則長方體，南北走向，南北長約148米，東西長約78米，高(gāo)度約23.6米，爲鋼筋混凝土結構和(hé)鋼結構組成的混合結構。建築地下(xià)一層、地上(shàng)五層（四、五層之間局部設有夾層，以下(xià)稱四夾層），五層頂部搭設辦公用(yòng)房。建築北側、東側及南側外(wài)牆外(wài)側用(yòng)鋁闆裝飾，東南側從(cóng)二層到(dào)五層用(yòng)玻璃幕牆裝飾，整個玻璃幕牆呈圓弧狀，與外(wài)牆之間形成較大(dà)封閉空(kōng)間，玻璃幕牆中部嵌有LED顯示屏幕。建築四層、四夾層和(hé)五層東南側區(qū)域存放(fàng)大(dà)量服裝、内衣等針織用(yòng)品。

建築使用(yòng)功能(néng)：地下(xià)一層爲車庫，一層爲百貨和(hé)餐飲，二層爲百貨、餐飲和(hé)KTV舞廳，三層爲家居、婚慶用(yòng)品、服飾和(hé)娛樂，四層爲工(gōng)藝品、婚慶用(yòng)品和(hé)電商庫房，四夾層爲電商庫房，五層爲婚慶用(yòng)品、培訓和(hé)健身。（方位示意圖見圖1）

圖1

2.商場二層改建美(měi)食城(chéng)情況。商場二層美(měi)食城(chéng)位于金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)二層東南側區(qū)域，建築面積約650平方米。經查，2010年，時(shí)任門(mén)店(diàn)市場部經理(lǐ)問某某向店(diàn)長高(gāo)某提出在二層改建設立美(měi)食城(chéng)的計(jì)劃，高(gāo)某同意後上(shàng)報(bào)時(shí)任金(jīn)盛置業副總裁王某甲審批通過。金(jīn)盛置業在該改建工(gōng)程開(kāi)工(gōng)前、竣工(gōng)後和(hé)營業前，均未向當時(shí)有關部門(mén)申請(qǐng)、報(bào)送相關施工(gōng)許可、消防設計(jì)審核、竣工(gōng)驗收備案及開(kāi)業前消防安全檢查等手續。事(shì)發前，沿美(měi)食城(chéng)四周布置13家餐飲店(diàn)鋪，其中2家空(kōng)置，中間區(qū)域爲堂食區(qū)，有26張餐桌，104個餐位。

3.美(měi)食城(chéng)油煙(yān)管道(dào)敷設和(hé)清洗情況。美(měi)食城(chéng)油煙(yān)管道(dào)系統由豎向油煙(yān)管道(dào)、橫向主油煙(yān)管道(dào)及建築外(wài)牆一段橫向輔油煙(yān)管道(dào)組成。其中，豎向油煙(yān)管道(dào)總長度約20米，位于建築東南側玻璃幕牆與外(wài)牆封閉空(kōng)間内，緊貼建築外(wài)牆，在美(měi)食城(chéng)東側“多哩多”店(diàn)鋪外(wài)牆處垂直向上(shàng)敷設至5層樓頂平台，并在樓頂平台水(shuǐ)平延伸5米，該水(shuǐ)平延伸管道(dào)中部裝有油煙(yān)淨化器，末端裝有風(fēng)機。橫向主油煙(yān)管道(dào)總長度約71米，位于美(měi)食城(chéng)各店(diàn)鋪廚房吊頂上(shàng)方沿牆壁敷設，在“多哩多”店(diàn)鋪通過牆孔接入豎向油煙(yān)管道(dào)，由11家店(diàn)鋪共用(yòng)。橫向主油煙(yān)管道(dào)在各店(diàn)鋪内留有孔洞，通過金(jīn)屬管道(dào)、塑料軟管分别與抽油煙(yān)機、吸頂排風(fēng)扇連接。橫向輔油煙(yān)管道(dào)總長度約20米，位于建築東南側玻璃幕牆與外(wài)牆封閉空(kōng)間内，沿美(měi)食城(chéng)“多哩多”店(diàn)鋪、“北方水(shuǐ)餃”店(diàn)鋪和(hé)“奔跑吧少年拌飯”店(diàn)鋪外(wài)牆橫向敷設，在“多哩多”店(diàn)鋪位置接入豎向油煙(yān)管道(dào)，并通過金(jīn)屬管道(dào)連接上(shàng)述三家店(diàn)鋪的牆壁式排風(fēng)扇。（見圖2、圖3）

經查實，2019年至事(shì)故發生時(shí)，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)委托相關單位僅對(duì)部分油煙(yān)管道(dào)進行了(le)3次清洗，垂直主油煙(yān)管道(dào)等多處管道(dào)未清洗。

圖2

圖3

（四）起火建築曆史形成情況

1987年，原市建工(gōng)局下(xià)屬國企南京市第一建築工(gōng)程公司取得建設許可，拆除了(le)建甯路2号、4号公司部分辦公倉儲用(yòng)房，于次年在179、183号地塊上(shàng)建成面向社會(huì)營業的益都商廈。2005年，南京市第一建築工(gōng)程公司在“三聯動”改制中被金(jīn)盛置業收購，金(jīn)盛置業根據出讓合同取得目前金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)所在土地使用(yòng)權（宗地代碼爲179、180、181、183号），共計(jì)土地面積24988.53平方米。同時(shí)，金(jīn)盛置業取得了(le)上(shàng)述地塊上(shàng)益都商廈等6幢（建築1-6）房屋産權。2006年6月至10月間，經原下(xià)關區(qū)政府發改部門(mén)立項、市規劃部門(mén)審批，金(jīn)盛置業取得了(le)建甯路2号、4号1.1萬平方米臨時(shí)建設工(gōng)程規劃許可；同年10月至2008年5月間，金(jīn)盛置業未按臨時(shí)建設工(gōng)程規劃許可事(shì)項範圍施工(gōng)，建成南、北綜合樓及地下(xià)車庫，總建築面積約6.4萬平方米，并向社會(huì)招租經營。2014年1月，金(jīn)盛置業自(zì)行拆除北綜合樓，并停用(yòng)地下(xià)車庫。南綜合樓建築約4.6萬平方米招租經營至今。

建設過程中，南京鼎昊負責整體工(gōng)程設計(jì)，一建集團負責土建工(gōng)程施工(gōng)，江蘇常虹負責鋼結構工(gōng)程施工(gōng)，江蘇港甯負責内部裝潢設計(jì)和(hé)施工(gōng)，深圳新天澤負責消防設計(jì)，南京消防公司負責消防工(gōng)程施工(gōng)。

（五）起火建築消防設施及維保情況

起火建築消防設施主要有：火災自(zì)動報(bào)警、室内外(wài)消火栓、自(zì)動噴水(shuǐ)滅火、防排煙(yān)、防火分隔、應急照明(míng)和(hé)疏散指示标志等系統。消防控制室位于負一層，有2台火災報(bào)警控制主機，1号主機控制建築消防水(shuǐ)泵、排煙(yān)風(fēng)機以及一至三層火災自(zì)動報(bào)警系統，可聯動控制一至三層防火卷簾、聲光報(bào)警、非消防電源切除等；2号主機控制四至五層火災自(zì)動報(bào)警系統，可聯動控制四至五層防火卷簾、聲光報(bào)警、非消防電源切除等功能(néng)。

2019年以來(lái)，南京金(jīn)辰根據消防設施維保合同負責火災自(zì)動報(bào)警系統及聯動控制系統、消火栓滅火系統、防排煙(yān)系統和(hé)防火卷簾的維修保養。

（六）起火建築消防審核、驗收、開(kāi)業等許可情況

2007年7月-2009年4月，原下(xià)關區(qū)公安消防大(dà)隊先後對(duì)涉事(shì)建築核發了(le)《關于同意綜合樓改造工(gōng)程施工(gōng)設計(jì)的消防審核意見》（下(xià)消審〔2007〕第62号)、《關于同意綜合樓改建工(gōng)程變更施工(gōng)消防設計(jì)的審核意見》(甯下(xià)公消審〔2008〕第0021号)、《關于綜合樓改建消防驗收不合格應當改正後申報(bào)複驗的意見》（甯下(xià)公消驗〔2008〕第0033号)、《關于金(jīn)盛商務服務有限公司綜合樓改建工(gōng)程消防驗收合格的意見》（甯下(xià)公消驗〔2009〕第0032号）等文(wén)書。

2009年7月，原下(xià)關區(qū)公安消防大(dà)隊核發《營業前消防安全檢查合格證》(甯下(xià)公消安檢許字〔2009〕第0005号)，确定使用(yòng)性質爲商場。

（七）經營管理(lǐ)相關情況

南京第一建築工(gōng)程有限公司（一建集團前身）與江蘇振東均爲金(jīn)盛置業的關聯企業，2008年5月，雙方簽訂《房屋租賃合同》，約定由江蘇振東承租鼓樓區(qū)建甯路2号、4号房屋，具體用(yòng)途爲開(kāi)辦日用(yòng)百貨商品市場及乙方經營辦公場所，房屋租賃期限爲20年。在實際經營過程中，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)實行店(diàn)長負責制，店(diàn)長由金(jīn)盛置業進行招聘和(hé)管理(lǐ)。2022年7月，因經營不善，不能(néng)清償到(dào)期債務，人民法院對(duì)金(jīn)盛系28家企業正式啓動破産重整程序，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)的土地和(hé)房産均在此次重整之列。

二、事(shì)故發生經過及救援情況

（一）事(shì)故發生經過

2022年10月29日9時(shí)50分許，“川酸菜魚”店(diàn)店(diàn)主羅某某在店(diàn)内廚房使用(yòng)電磁竈給自(zì)己做早餐。10時(shí)08分許，羅某某在堂食區(qū)靠近自(zì)家店(diàn)鋪的座位上(shàng)吃早餐。10時(shí)10分許，北側毗鄰“雲南米線”商鋪店(diàn)主發現(xiàn)“川酸菜魚”店(diàn)有火情并通知(zhī)羅某某，羅某某返回店(diàn)内，發現(xiàn)廚房竈台上(shàng)和(hé)抽油煙(yān)機罩表面有明(míng)火。10時(shí)12分，南京市消防救援支隊119指揮中心首次接群衆電話(huà)報(bào)警。10時(shí)13分許，門(mén)店(diàn)保安王某乙在美(měi)食城(chéng)上(shàng)方四夾層處發現(xiàn)走道(dào)南側盡頭有煙(yān)。同時(shí)，“川酸菜魚”店(diàn)吊頂上(shàng)方出現(xiàn)火光，其南側商鋪及“新疆炒米粉”“多哩多”“北方水(shuǐ)餃”等店(diàn)鋪吊頂上(shàng)方橫向主油煙(yān)管道(dào)内有煙(yān)冒出。

（二）事(shì)故現(xiàn)場應急處置情況

1.商戶和(hé)金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)初期處置情況

羅某某得知(zhī)火情後，立即沖入店(diàn)鋪并使用(yòng)滅火器處置廚房竈台上(shàng)和(hé)抽油煙(yān)機罩表面明(míng)火，随後“酸辣粉”商鋪店(diàn)主攜滅火器協助滅火。竈台明(míng)火撲滅後，羅某某經人提示發現(xiàn)店(diàn)内吊頂上(shàng)方油煙(yān)管道(dào)内有火光，随後其借助梯子爬入南側毗鄰的空(kōng)置商鋪吊頂檢修口，使用(yòng)滅火器滅火。美(měi)食城(chéng)其他(tā)商鋪業主及金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)員工(gōng)借助梯子先後進入吊頂上(shàng)方使用(yòng)滅火器和(hé)室内消火栓幫助滅火。10時(shí)10分，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)火災自(zì)動報(bào)警系統主機提示美(měi)食城(chéng)區(qū)域有火警，消防控制室值班人員朱某甲通過微信群發信息通知(zhī)保安王某乙到(dào)美(měi)食城(chéng)現(xiàn)場和(hé)四夾層核查火情。10時(shí)17分，保安隊長王某丙、保安劉某乙到(dào)二層美(měi)食城(chéng)參與火情處置。10時(shí)19分，朱某甲通過電話(huà)将火情報(bào)告店(diàn)長李某某和(hé)物業經理(lǐ)朱某乙，店(diàn)長李某某随後安排人員進行處置。朱某甲作(zuò)爲消防控制室值班人員在确認火災後，沒有立即将火災報(bào)警聯動控制開(kāi)關設置于自(zì)動允許狀态，也(yě)未撥打“119”報(bào)警。直至10時(shí)45分，經請(qǐng)示王某丙後才将火災自(zì)動報(bào)警系統主機設爲自(zì)動允許狀态，後到(dào)水(shuǐ)泵房将消火栓泵、噴淋泵控制櫃開(kāi)關由手動狀态設爲自(zì)動狀态。

2.應急救援情況

10時(shí)12分，市消防救援支隊指揮中心先後接到(dào)多個報(bào)警電話(huà)稱：南京市鼓樓區(qū)建甯路金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)發生火災。接警後，市消防救援支隊迅速調集21個消防站(zhàn)、66輛消防車、317名指戰員到(dào)場救援，同時(shí)報(bào)請(qǐng)市政府啓動相關火災事(shì)故應急預案，調動相關部門(mén)單位到(dào)場協助處置。10時(shí)19分，消防救援力量到(dào)場後，堅持“救人第一”的戰術原則，第一時(shí)間疏散搜救商場内人員285人（營救屋頂平台3人），聯合公安、街道(dào)疏散毗鄰賓館、居民住宅的全部人員372人。同時(shí)，消防救援人員在商場建築頂部平台用(yòng)水(shuǐ)灌注油煙(yān)管道(dào)滅火，在三層、四層、四夾層、五層設置水(shuǐ)槍、移動水(shuǐ)炮陣地，内攻近戰，堵截蔓延，利用(yòng)舉高(gāo)消防車外(wài)攻滅火。11時(shí)55分，省消防救援總隊全勤指揮部到(dào)場，結合現(xiàn)場實際啓動跨區(qū)域增援預案，調派鎮江、常州、無錫、揚州、泰州5個支隊、79輛消防車、331名指戰員作(zuò)爲預備力量增援作(zuò)戰。13時(shí)57分，8名總、支隊指揮長捆綁作(zuò)業、分段指揮，在建築内部繼續增設水(shuǐ)槍、水(shuǐ)炮，全力内攻滅火。15時(shí)30分，消防救援力量會(huì)同建築專家反複勘察研判，起火建築結構複雜(zá)，經長時(shí)間燃燒烘烤，倒塌風(fēng)險極大(dà)，現(xiàn)場不具備内攻滅火條件，轉爲重點設防控火。另一方面，利用(yòng)工(gōng)程機械與舉高(gāo)車編成作(zuò)業，在商場外(wài)部南、東、西三個方向，邊破拆、邊排煙(yān)、邊滅火。19時(shí)許，消防救援力量組織發起總攻。20時(shí)許，火勢得到(dào)有效控制。23時(shí)許，明(míng)火基本被撲滅。10月30日3時(shí)許，火災被撲滅，商場毗鄰2個賓館和(hé)5棟居民樓等建築物未受影響，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)一層至三層大(dà)部分均得到(dào)較好(hǎo)保護。

（三）善後處置情況

事(shì)故發生後，市區(qū)政府立即組織相關部門(mén)成立善後處置工(gōng)作(zuò)領導小(xiǎo)組，全力做好(hǎo)秩序維護、居民安置、商戶對(duì)接、現(xiàn)場消險等各項工(gōng)作(zuò)。11月4日至6日，對(duì)受災商場内店(diàn)鋪開(kāi)展搶救物資工(gōng)作(zuò)，把火災損失降低(dī)至最小(xiǎo)程度。經房屋鑒定機構鑒定起火建築整體爲D級危房，11月7日對(duì)殘餘建築主體啓動整體拆除，火災事(shì)故未造成其他(tā)衍生災害。

（四）直接經濟損失情況

經統計(jì)，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)店(diàn)面火災損失2200餘萬元，受災商戶财産損失正在進一步鑒證中。

三、事(shì)故直接原因

事(shì)故調查組依法通過詢問了(le)解、資料查閱、現(xiàn)場勘查、視(shì)頻調閱、專家論證、技術鑒定、模拟試驗等工(gōng)作(zuò)進行系統分析和(hé)綜合判斷，查明(míng)了(le)事(shì)故原因。

（一）起火原因

商場二層美(měi)食城(chéng)“川酸菜魚”店(diàn)店(diàn)主羅某某在店(diàn)内廚房使用(yòng)電磁竈給自(zì)己做早餐，在未确定電磁竈關閉的情況下(xià)離開(kāi)廚房，鍋中殘留物持續升溫起火并燃燒到(dào)上(shàng)方排油煙(yān)管道(dào)，彙入商場室内二層橫向主油煙(yān)管道(dào)燃燒，再竄入室外(wài)通往五層樓頂的豎向油煙(yān)管道(dào)燃燒。

（二）火災蔓延擴大(dà)原因

美(měi)食城(chéng)室外(wài)豎向油煙(yān)管道(dào)緊貼建築東南側外(wài)牆敷設，未密封完好(hǎo)，外(wài)牆與玻璃幕牆在建築東南側形成封閉空(kōng)間，外(wài)牆爲金(jīn)屬面岩棉夾芯闆，阻火隔熱性能(néng)弱，且存在孔洞縫隙。油煙(yān)管道(dào)内大(dà)量高(gāo)溫明(míng)火及煙(yān)氣突破管壁後，在封閉空(kōng)間内迅速通過外(wài)牆頂部縫隙，進入商場内部五層、四夾層以及四層吊頂，并引燃了(le)四夾層、四層東南側倉庫存放(fàng)的大(dà)量針織服飾等可燃物。同時(shí)，熱煙(yān)氣使商場内部溫度提高(gāo)，大(dà)量固體可燃物質開(kāi)始熱解，達到(dào)一定溫度後開(kāi)始燃燒，并橫向、豎向蔓延，相繼引發三層以上(shàng)多個店(diàn)鋪、倉庫着火，呈多點燃燒發展之勢，形成立體燃燒，局部發生坍塌。具體情況如下(xià)：

1.油煙(yān)管道(dào)設置不合理(lǐ)且大(dà)量油垢積存造成火勢迅速蔓延。金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)美(měi)食城(chéng)橫向主油煙(yān)管道(dào)未密封完好(hǎo)，豎向油煙(yān)管道(dào)設置在建築東南側封閉空(kōng)間内，未設置專用(yòng)井道(dào)，與原建築外(wài)牆之間未進行防火分隔。加之油煙(yān)管道(dào)内積存大(dà)量油垢，火災蔓延風(fēng)險增大(dà)，且發生火災時(shí)，因煙(yān)囪效應加之屋頂抽油煙(yān)風(fēng)機處于開(kāi)啓狀态，火勢沿油煙(yān)管道(dào)快(kuài)速蔓延。

2.外(wài)牆與裝飾幕牆之間的封閉空(kōng)間造成煙(yān)氣向建築内蔓延并影響滅火救援行動。設在建築東南側封閉空(kōng)間内的豎向油煙(yān)管道(dào)起火後，大(dà)量高(gāo)溫煙(yān)氣積聚無法向外(wài)部釋放(fàng)，集中向建築内部突破。建築外(wài)牆與裝飾幕牆之間的封閉空(kōng)間嚴重影響滅火救援行動。

3.建築東南側外(wài)牆阻火隔熱性能(néng)弱且存在孔洞縫隙導緻火災向建築内部迅速突破。經對(duì)東南側外(wài)牆殘留的金(jīn)屬面岩棉夾芯闆抽樣檢測，耐火時(shí)間0.2小(xiǎo)時(shí)。多種原因疊加造成豎向油煙(yān)管道(dào)中的高(gāo)溫（或明(míng)火）迅速傳導（或燒穿）管道(dào)壁及外(wài)牆後，引燃東南側店(diàn)鋪存放(fàng)的大(dà)量針織服飾等可燃物，引發火勢猛烈燃燒，不斷擴大(dà)蔓延。

4.部分消防設施未及時(shí)聯動啓動緻使初期火災未被有效控制。金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)消防控制主機處于自(zì)動禁止狀态，消防泵、噴淋泵控制櫃開(kāi)關處于手動狀态，緻使自(zì)動噴水(shuǐ)滅火、機械排煙(yān)、防火卷簾等建築消防設施未及時(shí)發揮作(zuò)用(yòng)，部分防火卷簾下(xià)方堆放(fàng)物品，未能(néng)完全降至地面。

5.消防控制室管理(lǐ)要求和(hé)值班應急程序不規範。噴淋泵、消防泵控制櫃開(kāi)關長期設置于自(zì)動禁止狀态。火災當天，消防控制室僅1人值班且未取得消防行業特有工(gōng)種職業資格證書，值班人員不知(zhī)曉應急處置程序，未撥打報(bào)警電話(huà)，未及時(shí)将火災自(zì)動報(bào)警系統主機設于自(zì)動允許狀态，影響消防聯動設施啓動。

四、事(shì)故相關單位暴露的主要問題

（一）“川酸菜魚”店(diàn)

羅某某，在未确定電磁竈關閉的情況下(xià)離開(kāi)廚房，鍋中殘留物持續升溫起火，緻使火勢沿油煙(yān)管道(dào)蔓延。

（二）金(jīn)盛置業

1.未按有關規定①②組織對(duì)金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)二層美(měi)食城(chéng)油煙(yān)管道(dào)進行定期清洗，緻使管道(dào)内積存大(dà)量油污，火災蔓延風(fēng)險增大(dà)；日常對(duì)美(měi)食城(chéng)油煙(yān)管道(dào)維護檢查不力，未能(néng)保持豎向油煙(yān)管道(dào)密封完好(hǎo)。

2.違反有關消防技術标準規範規定③，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)消防控制主機及消防泵、噴淋泵控制櫃長期處于自(zì)動禁止狀态④，緻使商場的防火卷簾、自(zì)動噴水(shuǐ)滅火、機械排煙(yān)等建築消防設施未及時(shí)發揮作(zuò)用(yòng)，且日常管理(lǐ)不善，部分防火卷簾下(xià)方堆放(fàng)物品，未能(néng)完全降至地面。

3.未按規定⑤爲金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)消防安全提供必要的經費，僅對(duì)部分建築消防設施（火災自(zì)動報(bào)警系統，消火栓滅火系統，防排煙(yān)系統和(hé)防火卷簾門(mén)）進行維保，也(yě)未每年對(duì)建築消防設施進行檢測⑥。

4.未按規定⑦及時(shí)采取措施消除火災隐患，對(duì)金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)可能(néng)發生的火災事(shì)故僥幸心理(lǐ)嚴重，對(duì)有關部門(mén)和(hé)單位在檢查中發現(xiàn)的破壞防火分區(qū)、違規在樓頂設置庫房、中庭部位未設置消防設施等火災隐患，糊弄搪塞不整改。對(duì)金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)阻擋防火卷簾、占用(yòng)疏散通道(dào)、堵塞安全出口和(hé)遮擋消火栓等反複出現(xiàn)的火災隐患治理(lǐ)不力。

5.企業批準實施的消防安全制度和(hé)應急程序不符合規範要求，火情發生時(shí)，消防控制室值班人員未按照規定⑧的程序進行處置，未能(néng)正确操作(zuò)消防設施，也(yě)未撥打“119”火警電話(huà)；值班人員長期配備不到(dào)位，每班人數不符合規定⑨，且事(shì)發當日值班人員長期無相應消防行業特有工(gōng)種職業資格證書。

6.将二層原部分商場區(qū)域改造爲餐飲場所，未按規定⑩⑪⑫辦理(lǐ)施工(gōng)許可、消防設計(jì)審核、竣工(gōng)驗收備案及開(kāi)業前消防安全檢查等相關手續。

7.未按照臨時(shí)建設工(gōng)程規劃許可，擅自(zì)擴大(dà)建設範圍，違法進行建設⑬⑭，且拒不履行相關部門(mén)單位作(zuò)出的停止建設、限期拆除等決定。

8.未按規定⑮全面落實消防安全主體責任，未結合自(zì)身經營特點和(hé)管理(lǐ)模式，明(míng)确總部消防管理(lǐ)機構，配備專門(mén)的消防安全管理(lǐ)人員；未按規定督促所屬一建集團、江蘇振東落實相關消防安全主體責任。

（三）江蘇振東

江蘇振東作(zuò)爲建築物的承租人和(hé)消防維保協議(yì)簽定單位，落實自(zì)身消防安全職責不到(dào)位⑯，未督促簽約消防維保單位履行合同内容，且法定代表人長期不到(dào)位履職。

（四）一建集團

1.作(zuò)爲金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)合法建築物的産權單位，未按規定⑰明(míng)确各方的消防安全責任，單位消防安全職責履行不力。

2.作(zuò)爲改擴建工(gōng)程基礎和(hé)地下(xià)室施工(gōng)單位，違反規定⑱在建設工(gōng)程未取得施工(gōng)許可證的情況下(xià)擅自(zì)施工(gōng)。

（五）南京金(jīn)辰

作(zuò)爲事(shì)發建築消防設施維保單位，未按标準⑲開(kāi)展消防技術服務活動，未按合同要求對(duì)維保範圍内的系統設備、組件進行維護保養。

（六）江蘇常虹

作(zuò)爲改擴建工(gōng)程鋼結構施工(gōng)單位，未取得施工(gōng)許可證的情況下(xià)擅自(zì)施工(gōng)。

（七）江蘇港甯

作(zuò)爲改擴建工(gōng)程内部裝潢施工(gōng)單位，未取得施工(gōng)許可證的情況下(xià)擅自(zì)施工(gōng)。

（八）南京消防公司

作(zuò)爲改擴建工(gōng)程消防施工(gōng)單位，未取得施工(gōng)許可證的情況下(xià)擅自(zì)施工(gōng)。

五、有關部門(mén)和(hé)屬地政府主要問題

（一）消防部門(mén)

1.區(qū)消防部門(mén)

原下(xià)關區(qū)公安消防大(dà)隊開(kāi)展建築工(gōng)程消防審驗工(gōng)作(zuò)不規範；對(duì)金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)二層美(měi)食城(chéng)改建工(gōng)程情況不明(míng)，緻使其長期未納入消防監管⑳。鼓樓區(qū)消防救援大(dà)隊在日常消防監督檢查中，未及時(shí)發現(xiàn)金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)消防控制室值班人員數量配備不足、未持證上(shàng)崗以及未定期清洗油煙(yān)管道(dào)等問題22 23；對(duì)阻擋防火卷簾等火災隐患，未按相關規定督促整改到(dào)位。

2.市消防部門(mén)

市消防救援支隊未能(néng)有效督促指導鼓樓區(qū)消防救援大(dà)隊開(kāi)展消防監督檢查工(gōng)作(zuò)24。

（二）屬地政府

1.鼓樓區(qū)建甯路街道(dào)

對(duì)消防安全重視(shì)程度不夠，落實消防安全責任制不力25，消防安全專項整治工(gōng)作(zuò)不紮實，2019年以來(lái)對(duì)金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)反複出現(xiàn)的占用(yòng)疏散通道(dào)、堵塞安全出口等火災隐患，未采取有效措施開(kāi)展隐患整改。

2.鼓樓區(qū)政府

鼓樓區(qū)政府落實屬地管理(lǐ)責任不到(dào)位，未能(néng)有效督促指導相關部門(mén)落實消防安全和(hé)安全生産監管責任。

3.原下(xià)關區(qū)政府

原下(xià)關區(qū)政府對(duì)金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)違法建設行爲，未組織有關部門(mén)采取有效措施進行制止和(hé)查處。

（三）商務部門(mén)

1.鼓樓區(qū)商務局

對(duì)如何履行自(zì)身消防安全責任26研究不深入，未主動向區(qū)消防救援機構和(hé)金(jīn)盛置業深入了(le)解金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)消防安全情況；對(duì)市商務局交辦的金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)安全隐患，未采取有效措施指導督促整改到(dào)位；聯合檢查流于形式，檢查次數多，發現(xiàn)問題少。

2.市商務局

開(kāi)展商貿行業消防安全管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)不到(dào)位，對(duì)鼓樓區(qū)商務局督促金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)落實主體責任情況跟進指導不深入。

（四）南京市裝飾行業發展中心（原南京市裝飾行業管理(lǐ)辦公室）

對(duì)商場二層美(měi)食城(chéng)改建工(gōng)程監督管理(lǐ)不力27，未能(néng)及時(shí)發現(xiàn)、查處上(shàng)述改建工(gōng)程未按規定28取得施工(gōng)許可證擅自(zì)施工(gōng)的違法行爲。

（五）鼓樓區(qū)應急管理(lǐ)局

在安全生産專項整治期間，督辦落實安全問題整改“回頭看(kàn)”工(gōng)作(zuò)不徹底。

調查認定，南京金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)“10•29”火災事(shì)故是一起社會(huì)影響較大(dà)的責任事(shì)故。

六、對(duì)有關責任人和(hé)責任單位的處理(lǐ)建議(yì)

（一）司法機關已采取刑事(shì)強制措施人員

1.羅某某，“川酸菜魚”店(diàn)主，在未确定電磁竈關閉的情況下(xià)離開(kāi)廚房，鍋中殘留物持續升溫起火，緻使火勢沿油煙(yān)管道(dào)蔓延，因涉嫌失火罪被移送起訴。

2.李某某，2022年6月起任金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)店(diàn)長，負責門(mén)店(diàn)全面工(gōng)作(zuò)。未按規定定期組織清洗二層美(měi)食城(chéng)油煙(yān)管道(dào)，督促整改火災隐患不力，對(duì)火災事(shì)故的發生負有重要領導責任，涉嫌重大(dà)責任事(shì)故罪被移送起訴。

3.王某，2019年至2021年期間任金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)物業部經理(lǐ)助理(lǐ)，實際負責門(mén)店(diàn)消防安全管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，未按規定定期組織清洗二層美(měi)食城(chéng)油煙(yān)管道(dào)，向鼓樓區(qū)消防救援大(dà)隊提交虛假的《消防安全評估報(bào)告》，且對(duì)消防技術服務機構正式出具的《消防安全評估報(bào)告》中的火災隐患組織整改不力，對(duì)火災事(shì)故的發生負有直接管理(lǐ)責任，涉嫌重大(dà)責任事(shì)故罪，目前已被公安機關采取刑事(shì)強制措施。

（二）建議(yì)移送司法機關處理(lǐ)人員

1.高(gāo)某某, 2019年1月至2021年8月期間任金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)店(diàn)長，負責門(mén)店(diàn)全面工(gōng)作(zuò)。對(duì)未按規定定期組織清洗二層美(měi)食城(chéng)油煙(yān)管道(dào)，對(duì)消防技術服務機構正式出具的《消防安全評估報(bào)告》中的火災隐患督促整改不力，對(duì)火災事(shì)故的發生負有重要領導責任，涉嫌重大(dà)責任事(shì)故罪，建議(yì)移送司法機關依法處理(lǐ)。

2.高(gāo)某，2010年9月至2012年8月期間任金(jīn)盛置業百貨區(qū)域總監兼金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)店(diàn)長，負責門(mén)店(diàn)全面工(gōng)作(zuò)，在實施金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)二層改造美(měi)食城(chéng)（含油煙(yān)管道(dào)施工(gōng)）工(gōng)程項目中，未按規定辦理(lǐ)施工(gōng)許可、消防設計(jì)審核、竣工(gōng)驗收備案及開(kāi)業前消防安全檢查等相關手續，對(duì)二層美(měi)食城(chéng)存在的火災隐患督促整改不力，對(duì)火災事(shì)故的發生負有直接管理(lǐ)責任，涉嫌重大(dà)責任事(shì)故罪，建議(yì)移送司法機關依法處理(lǐ)。

3.王某甲，2010年9月至2012年8月期間任金(jīn)盛置業副總裁，在實施金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)二層改造美(měi)食城(chéng)（含油煙(yān)管道(dào)施工(gōng)）工(gōng)程項目中，未按規定辦理(lǐ)施工(gōng)許可、消防設計(jì)審核、竣工(gōng)驗收備案及開(kāi)業前消防安全檢查等相關手續，對(duì)二層美(měi)食城(chéng)存在的火災隐患督促整改不力，對(duì)火災事(shì)故的發生負有重要領導責任，涉嫌重大(dà)責任事(shì)故罪，建議(yì)移送司法機關依法處理(lǐ)。

（三）給予行政處罰的人員建議(yì)

1.王某1，金(jīn)盛置業總經理(lǐ)助理(lǐ)，分管金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)，未督促事(shì)發門(mén)店(diàn)落實消防安全責任制，并采取有效措施整改長期存在的火災隐患。依據《中華人民共和(hé)國消防法》《江蘇省消防條例》等規定，建議(yì)由消防救援機構依法予以處理(lǐ)。

2.朱某乙，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)物業部經理(lǐ)，未定期組織清洗二層美(měi)食城(chéng)油煙(yān)管道(dào)，組織防火檢查和(hé)整改工(gōng)作(zuò)不到(dào)位，未及時(shí)采取有效措施消除門(mén)店(diàn)防火卷簾長期被阻擋、消防控制室值班人員配備不足等火災隐患。依據《中華人民共和(hé)國消防法》《江蘇省消防條例》等規定，建議(yì)由消防救援機構依法予以處理(lǐ)。

3.朱某甲，金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)消防控制室值班人員，未持有消防行業特有工(gōng)種職業資格證書，事(shì)發當天未按規定處置火情，未及時(shí)将消防主機切換爲自(zì)動允許狀态，并撥打119報(bào)警電話(huà)。依據《中華人民共和(hé)國消防法》《江蘇省消防條例》等規定，建議(yì)由消防救援機構依法予以處理(lǐ)。

4.張某某，江蘇振東法定代表人，未履行本單位消防安全責任人的消防安全職責。依據《中華人民共和(hé)國消防法》《江蘇省消防條例》等規定，建議(yì)由消防救援機構依法予以處理(lǐ)。

5.湯某某，一建集團法定代表人，未履行産權單位消防安全責任人的消防安全職責。依據《中華人民共和(hé)國消防法》《江蘇省消防條例》等規定，建議(yì)由消防救援機構依法予以處理(lǐ)。

在案件進入刑事(shì)訴訟處理(lǐ)程序後，由司法機關根據案件事(shì)實和(hé)法律規定，對(duì)相關責任單位、人員的責任進行審查，構成犯罪的，依法追究刑事(shì)責任。

（四）給予行政處罰的單位建議(yì)

1.金(jīn)盛置業，未嚴格落實企業消防安全職責，未結合自(zì)身經營特點和(hé)管理(lǐ)模式，明(míng)确總部消防管理(lǐ)機構，配備專門(mén)的消防安全管理(lǐ)人員，對(duì)金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn)事(shì)故隐患排查治理(lǐ)不深入，未采取技術、管理(lǐ)措施，及時(shí)消除存在的火災事(shì)故隐患，對(duì)事(shì)故發生負有責任。依據《中華人民共和(hé)國安全生産法》《生産安全事(shì)故報(bào)告和(hé)調查處理(lǐ)條例》等規定，建議(yì)由應急管理(lǐ)部門(mén)依法給予行政處罰。

2.江蘇振東，履行建築物承租人消防安全職責不力，未按規定及時(shí)采取措施消除火災隐患，造成火災事(shì)故發生。依據《中華人民共和(hé)國消防法》《南京市消防條例》有關規定，建議(yì)由消防救援機構依法給予行政處罰。

3.一建集團，履行建築物産權單位消防安全職責不力，未按規定及時(shí)采取措施消除火災隐患，造成火災事(shì)故發生。依據《中華人民共和(hé)國消防法》《南京市消防條例》有關規定，建議(yì)由消防救援機構依法給予行政處罰。

未取得施工(gōng)許可證擅自(zì)施工(gōng)的違法行爲，依據《建設工(gōng)程安全生産管理(lǐ)條例》《建築工(gōng)程施工(gōng)許可管理(lǐ)辦法》等規定，建議(yì)由建設行政主管部門(mén)依法給予處理(lǐ)。

4.南京金(jīn)辰，未按标準開(kāi)展消防技術服務活動，未按合同要求對(duì)維保範圍内的系統設備、組件進行維護保養，依據《中華人民共和(hé)國消防法》《南京市消防條例》《社會(huì)消防技術服務管理(lǐ)規定》等規定，建議(yì)由消防救援機構依法給予行政處罰。

（五）其他(tā)處理(lǐ)建議(yì)

對(duì)江蘇常虹、江蘇港甯、南京消防公司改擴建工(gōng)程參建單位未取得施工(gōng)許可證擅自(zì)施工(gōng)的違法行爲，依據《建設工(gōng)程安全生産管理(lǐ)條例》《建築工(gōng)程施工(gōng)許可管理(lǐ)辦法》等規定，建議(yì)由建設行政主管部門(mén)依法給予處理(lǐ)。

（六）對(duì)有關公職人員的處理(lǐ)

對(duì)在事(shì)故原因調查及日常管理(lǐ)延伸調查發現(xiàn)的存在失職失責問題的消防救援機構，鼓樓區(qū)政府、建甯路街道(dào)黨工(gōng)委和(hé)辦事(shì)處以及商務、城(chéng)鄉(xiāng)建設、應急管理(lǐ)等部門(mén)13黨員領導幹部、1黨員幹部進行追責問責。

（七）對(duì)屬地及有關部門(mén)處理(lǐ)建議(yì)

責成鼓樓區(qū)人民政府、市消防救援支隊、市商務局向市政府作(zuò)出深刻檢查。

七、事(shì)故防範和(hé)整改措施建議(yì)

（一）深刻吸取教訓，深入開(kāi)展商業綜合體專項整治。在宣貫大(dà)型商業綜合體《消防安全管理(lǐ)規則》以及《火災風(fēng)險指南》和(hé)《檢查指引》的基礎上(shàng)，重點整改違法建設以及消防安全規章制度不健全、管理(lǐ)機構設置不符合要求、管理(lǐ)人員配備不到(dào)位、隐患不整改、消防設施設備維保不落實等問題，強化消防監督檢查，全面提升全市商業綜合體消防安全本質水(shuǐ)平。

（二）研究出台标準，創新餐飲煙(yān)道(dào)安全監管責任體系。由市消委辦牽頭商務、建委、生态環境等部門(mén)聯合出台标準，對(duì)商貿體煙(yān)道(dào)的設計(jì)安裝、油污清洗、油氣監測實行一體化監管，有效降低(dī)煙(yān)道(dào)起火蔓延風(fēng)險。各餐飲場所經營主體要嚴格執行消防安全有關标準規範，有效防控消防安全風(fēng)險。

（三）強化數據融合，推動救援處置數字化預案體系建設。廣泛采集大(dà)空(kōng)間人員密集場所和(hé)社會(huì)應急救援設備基礎信息，加快(kuài)推進我市3D地圖及重點單位内部空(kōng)間建模，實現(xiàn)移動端資源共享應用(yòng)，進一步提高(gāo)火災救援效率。發改、規劃、建設及城(chéng)管部門(mén)要嚴把建設工(gōng)程立項、規劃、施工(gōng)及戶外(wài)廣告許可關，并建立健全部門(mén)信息共享機制，全面提升部門(mén)協同處置效率。

（四）注重科技強消，提升精準化預警、自(zì)動化處置水(shuǐ)平。加強消防安全社會(huì)化服務體系建設，優化消防産品質量設計(jì)，有效降低(dī)誤報(bào)聯鎖帶來(lái)的損害，爲火災初期高(gāo)效自(zì)救創造基礎條件。各火災高(gāo)危單位要加強火災應急處置能(néng)力建設，有針對(duì)性制定火災應急預案并加強演練，消防救援機構要加強對(duì)消防重點單位應急預案演練的指導，切實提高(gāo)單位火災應急處置能(néng)力。

（五）堅持齊抓共管，加快(kuài)形成消防安全監管合力。消防部門(mén)要緊盯商業綜合體等高(gāo)風(fēng)險場所，加大(dà)監管執法整治力度，進一步提高(gāo)消防監督檢查質效；商務部門(mén)要将商貿行業消防安全工(gōng)作(zuò)職責具體化、清單化，加強與消防救援機構溝通，有效發揮行業管理(lǐ)作(zuò)用(yòng)；建設部門(mén)要嚴格建設工(gōng)程消防設計(jì)審核和(hé)驗收等環節的管理(lǐ)，切實從(cóng)源頭上(shàng)防範化解建設工(gōng)程消防安全風(fēng)險；屬地政府要督促各級各部門(mén)嚴格落實消防安全責任制，加快(kuài)完善“街（鎮）應急-消防一體化工(gōng)作(zuò)站(zhàn)”機制，以高(gāo)水(shuǐ)平安全保障高(gāo)質量發展。

    南京金(jīn)盛百貨中央門(mén)店(diàn) “10•29”火災事(shì)故調查組

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